What treatment options are available for a patient with a history of adverse reactions to testosterone replacement therapy (TRT), including pruritus of the nipples and urinary retention, despite normal estrogen levels, elevated sex hormone-binding globulin (SHBG) levels, and a diagnosis of Crohn's disease?

Gestion du patient avec réactions indésirables au traitement de remplacement de testostérone et maladie de Crohn

Recommandation principale

Chez ce patient présentant des effets indésirables récurrents (prurit des mamelons et rétention urinaire) malgré de faibles doses de testostérone, sans élévation d'œstrogène mesurée, et avec une SHBG élevée et une maladie de Crohn, il faut d'abord confirmer l'hypogonadisme véritable (testostérone totale <230 ng/dL ou 8 nmol/L), puis envisager une approche thérapeutique alternative incluant la normalisation de la testostérone par formulations transdermiques à très faible dose avec surveillance étroite, tout en optimisant le traitement de la maladie de Crohn qui pourrait bénéficier de la normalisation hormonale. 1, 2

Évaluation diagnostique essentielle

Confirmation de l'hypogonadisme

• Mesurer la testostérone totale le matin sur deux prélèvements distincts pour confirmer un taux <230 ng/dL (8 nmol/L), ou entre 231-346 ng/dL (8-12 nmol/L) si symptomatique 1, 3
• Mesurer l'œstradiol ultrasensible (non seulement l'œstrogène standard) pour évaluer la conversion périphérique de testostérone en œstradiol 4
• Évaluer la testostérone libre calculée, car la SHBG élevée réduit la fraction biodisponible 5
• Documenter les symptômes spécifiques d'hypogonadisme: diminution de la libido, dysfonction érectile, fatigue, perte de masse musculaire 1, 6

Évaluation des symptômes urinaires

• Utiliser l'indice de symptômes de l'AUA (American Urological Association) pour quantifier les symptômes obstructifs 4
• Effectuer un toucher rectal pour évaluer le volume prostatique 3
• Mesurer le PSA de base 3
• Évaluer le résidu post-mictionnel si possible 4

Lien avec la maladie de Crohn

• La maladie de Crohn elle-même peut contribuer à l'hypogonadisme par inflammation chronique 2
• L'inflammation chronique peut augmenter la SHBG indépendamment des stéroïdes sexuels 5
• La normalisation de la testostérone chez les hommes hypogonadiques avec maladie de Crohn a démontré une amélioration significative de l'indice d'activité de la maladie (de 239±37 à 72±3 sur 84 mois, p<0.0001) 2

Stratégie thérapeutique adaptée

Approche par formulation pour minimiser les effets indésirables

Formulations transdermiques à faible dose (première ligne)

• Les gels transdermiques à 5 mg/jour présentent le taux d'érythrocytose le plus faible (2,8%) comparé aux injections intramusculaires (43,8%) 3, 7
• Les réactions cutanées avec les gels surviennent chez seulement 5% des utilisateurs, comparé à 66% avec les patchs 3
• Commencer par la dose minimale efficace et titrer lentement pour atteindre des niveaux de testostérone dans la fourchette moyenne (350-600 ng/dL ou 12-21 nmol/L), non dans la fourchette haute-normale 1, 7

Éviter les formulations à haut risque

• Les injections intramusculaires de testostérone undécanoate (1000 mg/12 semaines) sont associées au risque le plus élevé d'érythrocytose et de rétention hydrique 3, 7
• Bien que cette formulation ait été utilisée avec succès dans l'étude sur la maladie de Crohn 2, elle n'est pas appropriée pour ce patient ayant déjà présenté une rétention urinaire

Gestion spécifique des effets indésirables

Prurit des mamelons (gynécomastie/sensibilité mammaire)

• Ce symptôme suggère une conversion excessive de testostérone en œstradiol par l'aromatase 4
• Mesurer l'œstradiol ultrasensible pendant le traitement pour confirmer 4
• Envisager des doses plus faibles pour réduire le substrat disponible pour l'aromatisation 1, 7
• Les inhibiteurs de l'aromatase ne sont généralement pas recommandés en première intention dans les lignes directrices standard

Rétention urinaire

• Bien que les études montrent que la testostérone n'augmente pas significativement les symptômes obstructifs malgré l'augmentation du volume prostatique 4, des cas individuels peuvent survenir 4
• Évaluer et traiter tout hyperplasie bénigne de la prostate sous-jacente avec des alpha-bloquants (alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, térazosine) avant ou pendant le traitement par testostérone 4
• Les alpha-bloquants produisent une amélioration moyenne de 4-6 points sur l'indice de symptômes de l'AUA 4
• Surveiller les symptômes mictionnels à chaque visite de suivi 3

Protocole de surveillance intensifiée

Surveillance initiale (1-2 mois)

• Hématocrite/hémoglobine (intervention obligatoire si hématocrite >54%) 3, 7
• PSA et toucher rectal 3
• Symptômes mictionnels et résidu post-mictionnel 3
• Testostérone totale et libre pour évaluer l'efficacité 1, 3
• Œstradiol ultrasensible pour surveiller la conversion 4
• Symptômes de gynécomastie/sensibilité mammaire 3

Surveillance continue (tous les 3-6 mois la première année, puis annuellement)

• Mêmes paramètres que la surveillance initiale 3, 7
• Évaluation de l'activité de la maladie de Crohn (indice d'activité, CRP, leucocytes) 2
• Ajustement de dose basé sur les symptômes et les niveaux hormonaux 1, 7

Considérations spéciales pour la maladie de Crohn

Bénéfices potentiels du traitement

• La normalisation de la testostérone chez les hommes hypogonadiques avec maladie de Crohn a démontré une réduction significative de la CRP (de 12,89±8,64 à 1,78±1,37 mg/L à 84 mois, p<0.0001) 2
• Réduction du nombre de leucocytes (de 11,93±2,85 à 6,21±1,01×10⁹/L, p<0.0001) 2
• Effet immunomodulateur de la testostérone sur la différenciation des lymphocytes T régulateurs 2
• Aucun effet indésirable significatif n'a été observé dans l'étude sur 7 ans 2

Impact de l'inflammation sur la SHBG

• L'inflammation chronique, l'apport calorique, le bilan énergétique et les facteurs de croissance peuvent tous affecter les niveaux de SHBG indépendamment des stéroïdes 5
• La maladie de Crohn active peut contribuer à l'élévation de la SHBG, réduisant ainsi la testostérone biodisponible 5
• L'optimisation du traitement de la maladie de Crohn pourrait améliorer les paramètres hormonaux 2

Alternatives si le traitement par testostérone reste impossible

Options non hormonales

• Optimisation du traitement de la maladie de Crohn pour réduire l'inflammation systémique qui contribue à l'hypogonadisme 2
• Modifications du mode de vie: perte de poids si applicable, augmentation de l'activité physique 1
• Traitement symptomatique des symptômes urinaires avec alpha-bloquants sans testostérone 4
• Réévaluation de l'indication thérapeutique: confirmer que le patient présente réellement un hypogonadisme documenté et non une variation physiologique 1, 6

Surveillance sans traitement actif (watchful waiting)

• Appropriée pour les patients avec symptômes légers ou ceux qui ne tolèrent pas le traitement 4
• Réévaluation annuelle des symptômes et des paramètres hormonaux 4
• Mesures simples: réduction de l'apport liquidien au coucher, réduction de la caféine et de l'alcool 4

Pièges à éviter

• Ne jamais prescrire de testostérone chez un homme eugonadal (testostérone >346 ng/dL ou 12 nmol/L) même en présence de symptômes, car cela compromet la fertilité et présente des risques sans bénéfices 1, 3
• Ne pas ignorer l'hématocrite >54%: intervention obligatoire incluant réduction de dose, arrêt temporaire, phlébotomie thérapeutique ou don de sang 3, 7
• Ne pas utiliser de testostérone chez les hommes désirant concevoir car elle supprime la spermatogenèse 3
• Ne pas négliger le dépistage du cancer de la prostate: bien que la testostérone n'augmente pas l'incidence (1% dans les études prospectives), 14% des hommes hypogonadiques avec PSA normal et toucher rectal normal avaient un cancer occulte à la biopsie 4
• Ne pas utiliser de doses élevées ou de formulations à action prolongée chez les patients ayant des antécédents d'effets indésirables 3, 7