What treatment approach is recommended for a patient with normal total testosterone, normal Luteinizing Hormone (LH), low free testosterone, and elevated Sex Hormone-Binding Globulin (SHBG)?

Traitement de la testostérone libre basse avec SHBG élevée

Lorsque la testostérone totale et la LH sont normales mais que la testostérone libre est basse avec une SHBG élevée, le traitement repose d'abord sur l'identification et la correction des causes réversibles de l'élévation de la SHBG, suivie d'un traitement par testostérone si la testostérone libre reste basse et que des symptômes d'hypogonadisme persistent. 1

Évaluation diagnostique initiale

Confirmez le diagnostic biochimique:

• Mesurez la testostérone totale matinale à deux reprises distinctes pour confirmer qu'elle est véritablement normale (≥300 ng/dL) 1
• Calculez l'index de testostérone libre (ratio testostérone totale/SHBG) - un ratio <0,3 indique un hypogonadisme même si la testostérone totale semble normale 2, 1
• La testostérone libre par dialyse à l'équilibre représente la méthode de référence pour évaluer le statut androgénique réel 2, 1

Évaluez les symptômes spécifiques:

• Documentez les symptômes sexuels: diminution de la libido, dysfonction érectile, diminution des érections spontanées matinales 2
• Recherchez les symptômes physiques: diminution de l'activité vigoureuse, de l'énergie, de la force physique 2
• Identifiez les symptômes psychologiques: humeur dépressive, fatigue, diminution de la motivation 2

Causes réversibles de SHBG élevée à traiter en priorité

Avant d'envisager un traitement hormonal, corrigez systématiquement les facteurs suivants:

• Hyperthyroïdie: Vérifiez la fonction thyroïdienne (TSH, T4 libre) car l'hyperthyroïdie augmente la SHBG 2, 3
• Médicaments: Arrêtez ou substituez les anticonvulsivants, œstrogènes ou hormones thyroïdiennes qui élèvent la SHBG 2, 1
• Maladie hépatique: Évaluez la fonction hépatique car les hépatopathies augmentent la SHBG 2
• VIH/SIDA: Recherchez une infection VIH qui peut élever la SHBG 2

Il est crucial de noter que l'âge et le tabagisme augmentent également la SHBG, mais ces facteurs ne sont pas modifiables de la même manière. 2

Stratégies pour diminuer la SHBG

Approches non-hormonales (à privilégier initialement):

• Perte de poids: Chez les hommes obèses, la perte de poids diminue efficacement la SHBG et améliore l'hypogonadisme fonctionnel 2, 3
• Traitement de l'insulinorésistance: Le syndrome métabolique et le diabète de type 2 diminuent la SHBG; leur traitement peut normaliser les niveaux 2
• Correction des troubles thyroïdiens: Le traitement de l'hyperthyroïdie normalise la SHBG 2

Approches hormonales:

• Le traitement par testostérone lui-même diminue la SHBG: L'administration de testostérone entraîne une baisse significative de la SHBG (de 16,4 ± 2 à 4,3 ± 0,5 nmol/L chez les patients hypogonadiques) 4, 5
• Les implants sous-cutanés de testostérone maintiennent des niveaux stables sans modifier significativement la SHBG, contrairement aux injections intramusculaires qui la diminuent modérément 5

Algorithme de traitement

Étape 1 - Après correction des causes réversibles:

Si la testostérone libre reste basse malgré la correction des facteurs modifiables et que des symptômes d'hypogonadisme persistent, initiez un traitement de remplacement en testostérone 1, 3

Étape 2 - Choix du traitement selon le désir de fertilité:

• Si fertilité souhaitée: Utilisez un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) comme le citrate de clomifène plutôt que la testostérone, car la testostérone supprime la spermatogenèse 1, 3
• Si fertilité non souhaitée: Prescrivez un traitement de remplacement en testostérone 1, 6

Étape 3 - Modalités de traitement par testostérone:

• Préparations transdermiques (gel, patch): Offrent des niveaux stables de testostérone au quotidien, mais l'absorption peut être variable 2, 6
• Injections intramusculaires: Évitent l'administration quotidienne mais provoquent des fluctuations hebdomadaires des niveaux de testostérone 5
• Implants sous-cutanés: Fournissent l'effet le plus prolongé (jusqu'à 4 mois) avec des niveaux stables et une suppression soutenue de la LH/FSH 5

Surveillance du traitement

Suivi initial (1-2 mois):

• Évaluez la réponse symptomatique au traitement 1, 3
• Mesurez la testostérone totale et libre sérique 1, 3
• Ajustez la dose si nécessaire 3

Surveillance continue (intervalles de 3-6 mois la première année):

• Symptômes d'hypogonadisme et réponse clinique 1, 3
• Symptômes mictionnels et d'apnée du sommeil 1, 3
• Toucher rectal 1, 3
• Niveaux de testostérone sérique 1, 3
• PSA (antigène prostatique spécifique) 1, 3
• Hématocrite ou hémoglobine 1, 3

Pièges critiques à éviter

Ne vous fiez jamais uniquement à la testostérone totale lorsque la SHBG est anormale - la testostérone libre ou l'index de testostérone libre est essentiel pour une évaluation précise 1, 7

Chez les hommes de plus de 60 ans, la prévalence de testostérone totale normale/testostérone libre basse atteint 26,3% en raison de l'élévation de la SHBG liée à l'âge, rendant le dépistage par testostérone totale seule insuffisant 7

N'initiez pas de traitement par testostérone chez les hommes souhaitant préserver leur fertilité sans d'abord discuter des alternatives SERM, car la testostérone supprime la spermatogenèse 1, 3

Évitez de prescrire un traitement par testostérone pendant une maladie aiguë, car cela peut fausser l'évaluation 2

Chez les patients diabétiques de type 2, l'âge >63 ans et la SHBG >28,1 nmol/L identifient un sous-groupe qui répond mieux au traitement par testostérone en termes de tour de taille, HbA1c et fonction érectile 8