Nivel de Calcio Seguro para Manejo Ambulatorio del Hiperparatiroidismo Primario
El manejo ambulatorio del hiperparatiroidismo primario es seguro con niveles de calcio sérico menores a 12 mg/dL (3.0 mmol/L), siendo la mayoría de los pacientes asintomáticos o con síntomas leves manejables con este nivel de calcemia. 1, 2
Umbrales de Calcio para Manejo Ambulatorio
Los pacientes con calcio sérico <12 mg/dL pueden ser manejados ambulatoriamente si están asintomáticos o con síntomas leves, ya que este nivel no se correlaciona con mayor severidad de la enfermedad ni con síntomas más graves. 1, 2
El 87% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen al menos un valor de calcio ≥11.0 mg/dL, pero solo el 21% alcanzan niveles ≥11.5 mg/dL, lo que demuestra que la mayoría se mantienen en rangos moderados. 3
Solo el 7% de los pacientes alcanzan niveles de calcio ≥12.0 mg/dL, indicando que este umbral representa hipercalcemia más severa que requiere evaluación más urgente. 3
Los pacientes con calcio entre 10.0-11.0 mg/dL y aquellos con >11.0 mg/dL presentan síntomas y severidad de enfermedad prácticamente idénticos (fatiga 72%, dolor óseo 50%, osteoporosis 40%, litiasis renal 21-22%), lo que sugiere que el nivel absoluto de calcio no predice la sintomatología. 1
Criterios de Exclusión para Manejo Ambulatorio
Los pacientes requieren manejo hospitalario urgente cuando presentan:
Calcio total ≥14 mg/dL o calcio ionizado ≥10 mg/dL, que constituye hipercalcemia severa sintomática que requiere hidratación IV agresiva y posible solución salina hipertónica al 3%. 4
Calcio total ≥12 mg/dL o calcio ionizado ≥1.5 mmol/L con síntomas moderados a severos (confusión, alteraciones cardíacas, deshidratación severa), que requiere hidratación IV con solución salina 0.9% y posible uso de bifosfonatos. 4, 5
Síntomas neuropsiquiátricos significativos, insuficiencia renal aguda, o evidencia de crisis hipercalcémica, independientemente del nivel exacto de calcio. 2
Monitoreo Ambulatorio Requerido
Para pacientes en manejo ambulatorio, se debe realizar:
Medición de calcio sérico y PTH intacta cada 1-2 semanas hasta estabilización, luego cada 3,6 y 12 meses el primer año, y posteriormente al menos anualmente. 6, 4
Evaluación de vitamina D (25-hidroxivitamina D) con objetivo ≥50 nmol/L (20 ng/mL), ya que la deficiencia de vitamina D puede enmascarar la severidad del hiperparatiroidismo. 7
Medición de creatinina sérica y tasa de filtración glomerular para distinguir hiperparatiroidismo primario de secundario relacionado con enfermedad renal crónica. 7
Evaluación de osteopenia mediante absorciometría fotónica, ya que hasta el 36% de pacientes asintomáticos con calcio <12 mg/dL presentan osteopenia prematura o función renal alterada. 2
Consideraciones Especiales
Si se sospecha hiperparatiroidismo primario preoperatoriamente (calcio elevado con PTH elevada o inapropiadamente normal), se debe buscar asesoría de un especialista con experiencia en hiperparatiroidismo primario. 6
La PTH elevada o inapropiadamente normal en presencia de calcio elevado confirma el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario, diferenciándolo de causas PTH-independientes de hipercalcemia. 7
El hiperparatiroidismo primario tiende a asociarse con niveles de calcio <12 mg/dL y duración prolongada de hipercalcemia (>6 meses), con síntomas más sutiles comparado con la hipercalcemia maligna. 5
Opciones de Tratamiento Médico Ambulatorio
Para pacientes con contraindicaciones quirúrgicas o que rechazan cirugía:
Cinacalcet normaliza el calcio sérico en el 75.8% de pacientes con hiperparatiroidismo primario moderado, con reducción de PTH del 23.8% comparado con placebo, siendo generalmente bien tolerado. 8
Los efectos adversos más comunes del cinacalcet son náusea y espasmos musculares, pero los eventos adversos serios son comparables a placebo. 8
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que PTH "baja" significa hipoparatiroidismo en el contexto de hipercalcemia; puede indicar causas PTH-independientes como malignidad. 7
No iniciar suplementación agresiva de vitamina D en hiperparatiroidismo primario sin supervisión, ya que puede empeorar la hipercalcemia. 7, 4
No confundir hiperparatiroidismo primario con secundario; el primario presenta calcio elevado con PTH elevada, mientras el secundario presenta calcio bajo o normal con PTH elevada. 7