What is the preferred choice between a dual-head prosthesis and a total endoprosthesis of the hip (TEP) for an older adult with significant hip joint damage due to osteoarthritis?

Hüftgelenkersatz bei älteren Erwachsenen mit fortgeschrittener Hüftarthrose

Bei älteren Erwachsenen mit erheblicher Hüftgelenkschädigung durch Arthrose sollte eine Hüft-Totalendoprothese (TEP) anstelle einer Duokopfprothese (bipolaren Hemiprothese) bevorzugt werden, wenn der Patient angemessen ausgewählt ist und ein akzeptables Operationsrisiko aufweist. 1

Evidenzbasierte Empfehlung für die Prothesenauswahl

Totalendoprothese als bevorzugte Option

Die American Academy of Orthopaedic Surgeons empfiehlt bei richtig ausgewählten Patienten mit instabilen (dislozierten) Schenkelhalsfrakturen eine Totalendoprothese gegenüber einer Hemiprothese, da ein funktioneller Vorteil besteht, allerdings mit einem erhöhten Komplikationsrisiko (moderate Empfehlung). 1

Wichtige Auswahlkriterien für die Totalendoprothese:

• Patienten mit höherer Aktivität und längerer Lebenserwartung 1
• Vorbestehende Arthrose des Hüftgelenks 1, 2
• Patienten, die eine bessere funktionelle Wiederherstellung anstreben 1

Duokopfprothese (Bipolare Hemiprothese) - Eingeschränkte Indikationen

Die bipolare Hemiprothese kann bei instabilen Schenkelhalsfrakturen gleichwertig zur unipolaren Hemiprothese eingesetzt werden (moderate Empfehlung), ist jedoch der Totalendoprothese funktionell unterlegen. 1

Spezifische Indikationen für die Duokopfprothese:

• Ältere Patienten mit eingeschränkter Mobilität 3
• Patienten mit erheblichen Komorbiditäten 3
• Kürzere Lebenserwartung 3

Eine deutsche Studie von 1994 zeigte, dass bei 363 Schenkelhalsfrakturen die allgemeinen postoperativen Komplikationen nach bipolaren Prothesen höher waren (51,3%) als nach Totalendoprothesen (38,0%, p < 0,01), was jedoch auf das höhere Alter und den schlechteren Allgemeinzustand dieser Patientengruppe zurückzuführen war. 3

Langzeitergebnisse und Komplikationen

Totalendoprothese - Überlegene Langzeitergebnisse

Die European League Against Rheumatism berichtet, dass 43,2% bis 84,1% der Patienten nach Hüft-Totalendoprothese bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 9,4 Jahren schmerzfrei sind. 1, 2

Revisionsraten:

• 0,18 bis 2,04 pro 100 Personenjahre (adjustiert nach Alter, Geschlecht und Art der Hüftarthritis) 1, 2, 4
• Die Harris Hip Score verbesserte sich durchschnittlich um 36% bis 46% vom Ausgangswert 1

Duokopfprothese - Bekannte Langzeitprobleme

Eine historische Studie von 1983 dokumentierte schwerwiegende Spätkomplikationen nach Duokopfprothesen, die eine Revision zur Totalendoprothese erforderlich machten:

• Abnutzung des Gelenkknorpels und des subchondralen Knochens des Acetabulums 5
• Osteoporose des proximalen Femurs 5
• Frakturen auf Höhe der Endoprothese 5

Diese Erfahrung verstärkt die Empfehlung, dass bei chronologisch älteren, aber körperlich gesunden Patienten andere Behandlungsformen, einschließlich der Totalendoprothese, bevorzugt werden sollten. 5

Technische Überlegungen bei der Operation

Zementierte Femurschäfte - Starke Empfehlung

Bei Patienten, die sich einer Arthroplastik wegen Schenkelhalsfrakturen unterziehen, wird die Verwendung zementierter Femurschäfte dringend empfohlen (starke Empfehlung). 1, 4

Anästhesieverfahren

Sowohl Spinal- als auch Allgemeinanästhesie sind für Patienten mit Hüftfrakturen geeignet (starke Empfehlung). 1

Perioperative Maßnahmen

Obligatorische Interventionen:

• Multimodale Analgesie mit präoperativer Nervenblockade zur Schmerzbehandlung (starke Empfehlung) 1, 4
• Tranexamsäure zur Reduktion von Blutverlust und Bluttransfusionen (starke Empfehlung) 1
• Interdisziplinäre Versorgungsprogramme zur Verringerung von Komplikationen und Verbesserung der Ergebnisse (starke Empfehlung) 1

Funktionelle Ergebnisse und Lebensqualität

Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 188 Patienten (Durchschnittsalter 64 Jahre) zeigte signifikante Verbesserungen in allen gesundheitsbezogenen Lebensqualitätsmaßen nach Hüft-Totalendoprothese (p < 0,01 für alle Items). 6

Die meisten Verbesserungen traten bereits drei Monate postoperativ auf:

• Harris Hip Score 6
• Merle d'Aubigné Hip Score 6
• WOMAC Osteoarthritis Index 6
• Sechsminuten-Gehtest 6

Wichtige Einschränkungen der konservativen Therapie

Die American College of Rheumatology stellt klar, dass Hüftarthrose nicht umkehrbar ist - aktuelle Behandlungen konzentrieren sich auf Symptomkontrolle, Schmerzmanagement und funktionelle Verbesserung, nicht auf strukturelle Wiederherstellung des geschädigten Knorpels. 2

Pharmakologische Interventionen ohne strukturelle Vorteile:

• Glucosamin und Chondroitin fehlen hüftspezifische Evidenz 2
• Diacerhein verlangsamt möglicherweise die Gelenkspaltverschmälerung, kehrt aber bestehende Schäden nicht um (RR für Diarrhö 3,73) 1, 2
• Hyaluronsäure hat keine RCT-Evidenz für Hüftarthrose 1, 2

Häufige Fallstricke und wie man sie vermeidet

Fehler 1: Verwendung einer Duokopfprothese bei aktiven Patienten mit guter Lebenserwartung

• Vermeidung: Totalendoprothese bei Patienten unter 80 Jahren mit guter Mobilität bevorzugen 1, 3

Fehler 2: Verzögerung der Operation bei symptomatischen Patienten mit radiographischer Evidenz

• Vermeidung: Gelenkersatz sollte bei Patienten mit radiographischem Nachweis von Hüftarthrose und refraktären Schmerzen und Behinderung in Betracht gezogen werden 1

Fehler 3: Verwendung unzementierter Schäfte bei älteren Patienten mit Frakturen

• Vermeidung: Zementierte Femurschäfte sind bei Arthroplastik wegen Schenkelhalsfrakturen obligatorisch 1, 4