What is the appropriate management for an adult patient with a history of insomnia and chronic use of sleeping pills, such as benzodiazepines (e.g., alprazolam, clonazepam) or non-benzodiazepine hypnotics (e.g., zolpidem, eszopiclone)?

수면제 복용 이력에 따른 불면증 관리

수면제 복용 이력이 없는 환자

수면제를 복용한 적이 없는 불면증 환자는 약물 치료 전에 반드시 인지행동치료(CBT-I)를 먼저 시작해야 하며, 약물이 필요한 경우 비벤조디아제핀 수면제(졸피뎀, 에스조피클론) 또는 라멜테온을 1차 선택약으로 사용해야 합니다. 1, 2, 3

1차 치료: 인지행동치료(CBT-I)

• 미국수면의학회는 모든 만성 불면증 성인 환자에게 약물 치료 전 또는 약물과 병행하여 CBT-I를 표준 치료로 권고합니다 1, 2
• CBT-I는 약물 치료보다 장기적으로 우수한 효과를 보이며, 치료 종료 후에도 효과가 지속됩니다 1, 2
• CBT-I 구성요소에는 자극 조절 치료, 수면 제한 치료, 이완 기법, 인지 재구성이 포함됩니다 2, 3
• 개인 치료, 그룹 세션, 전화 기반 프로그램, 웹 기반 모듈, 자가 도움 책자 등 다양한 형태로 제공 가능하며 모두 효과적입니다 2, 3

약물 치료가 필요한 경우

1차 선택약물:

• 입면 및 수면 유지 장애: 에스조피클론 2-3mg 또는 졸피뎀 10mg (65세 이상은 5mg)을 권장합니다 2, 3
• 입면 장애: 잘레플론 10mg 또는 라멜테온 8mg을 고려합니다 2, 3
• 수면 유지 장애: 저용량 독세핀 3-6mg이 가장 효과적이며 부작용이 최소화됩니다 2, 3

피해야 할 약물:

• 미국수면의학회는 일반 벤조디아제핀(로라제팜, 클로나제팜)을 1차 치료로 권장하지 않습니다 1, 2
• 일반의약품 항히스타민제(디펜히드라민)는 효능 데이터 부족과 항콜린성 부작용으로 권장되지 않습니다 1, 2, 3
• 트라조돈은 불면증 치료에 권장되지 않습니다 2, 3

특수 상황 고려사항

• 65세 이상 노인: 라멜테온 8mg 또는 저용량 독세핀 3mg이 낙상 위험과 인지 장애가 최소화되어 가장 안전합니다 2, 3
• 물질 남용 병력: 라멜테온이 유일하게 의존성이 전혀 없는 FDA 승인 수면제입니다 2, 4
• 간 기능 장애: 에스조피클론은 최대 1mg으로 감량해야 하며, 라멜테온과 저용량 독세핀은 안전한 선택입니다 2

수면제 복용 이력이 있는 환자

이미 수면제를 복용 중인 환자는 현재 약물의 효과와 부작용을 평가하고, 효과가 불충분하면 같은 계열의 다른 약물로 변경하거나, 실패 시 진정성 항우울제를 고려하며, 반드시 CBT-I를 병행해야 합니다. 1, 2, 3

현재 약물 평가

• 1-2주 후 재평가하여 입면 시간, 수면 유지, 주간 기능에 대한 효능을 확인합니다 2, 3
• 아침 진정, 인지 장애, 복합 수면 행동(수면 중 운전, 보행)을 모니터링합니다 2, 3
• 수면 일지를 유지하여 개선을 객관적으로 추적합니다 2, 3

약물 변경 알고리즘

1단계: 같은 계열 내 변경

• 현재 비벤조디아제핀 수면제(졸피뎀, 에스조피클론, 잘레플론)가 효과 없으면 같은 계열의 다른 약물로 변경합니다 2, 3
• 예: 졸피뎀 실패 시 → 에스조피클론 또는 잘레플론으로 변경 2, 3

2단계: 진정성 항우울제

• 1차 약물이 실패하거나 금기인 경우, 특히 동반 우울증/불안이 있는 경우 고려합니다 2, 3
• 저용량 독세핀 3-6mg, 미르타자핀, 또는 트라조돈을 선택할 수 있습니다 2, 3
• 단, 미국수면의학회는 트라조돈을 불면증 치료에 명시적으로 권장하지 않습니다 2, 3

3단계: 오렉신 수용체 길항제

• 수보렉산트 또는 레보렉산트를 고려합니다 2, 3
• 수면 유지 장애에 특히 효과적이며, 벤조디아제핀보다 인지 및 정신운동 부작용이 적습니다 2, 3

벤조디아제핀 복용 중인 환자

벤조디아제핀(알프라졸람, 클로나제팜, 로라제팜)을 복용 중인 환자는 의존성, 금단 증상, 인지 장애 위험이 높아 비벤조디아제핀 수면제로 전환해야 하며, 갑작스러운 중단은 금단 발작을 유발할 수 있어 점진적 감량이 필수입니다. 1, 2

전환 전략:

• 벤조디아제핀을 갑작스럽게 중단하면 반동성 불면증, 금단 증상, 심지어 발작이 발생할 수 있습니다 1, 5
• 알프라졸람은 1주일 사용 후 약 40%의 효능 감소(내성)와 중단 후 반동성 불면증을 보입니다 5
• 점진적 감량 계획을 수립하고 동시에 CBT-I를 시작합니다 1, 2
• 감량 중 라멜테온 8mg 또는 저용량 독세핀 3-6mg을 추가하여 금단 증상을 완화합니다 2, 4

벤조디아제핀의 위험성:

• 낙상, 골절, 인지 장애, 주간 진정, 호흡 억제 위험이 비벤조디아제핀보다 높습니다 1, 2
• 관찰 연구에서 치매, 골절, 주요 손상 위험 증가와 연관됩니다 1, 2
• 특히 노인과 호흡기 질환 환자에서 위험이 증가합니다 1

장기 복용 환자 관리

• 미국의사협회는 만성 불면증에 대한 장기 약물 치료의 이익과 위해 균형을 판단할 충분한 증거가 없다고 명시합니다 1
• FDA 라벨은 불면증 약물이 단기 사용을 위한 것임을 명시합니다 1
• 가능한 최저 유효 용량을 최단 기간 사용하고, 정기적으로 재평가하여 지속적인 약물 필요성을 확인합니다 1, 2, 3
• 조건이 허락하면 점진적으로 감량하며, CBT-I가 성공적인 중단을 촉진합니다 1, 2

필수 모니터링

• 복합 수면 행동(수면 중 운전, 보행, 식사, 성행위)을 선별합니다 6, 7, 6
• 이러한 행동이 발견되면 즉시 약물을 중단합니다 6, 7, 6
• 주간 졸음, 운전 장애, 낙상 위험을 평가합니다 1, 2
• 자살 사고 증가, 특히 졸피뎀 사용 시 모니터링합니다 (OR 2.08) 8

중요한 주의사항

모든 환자에게 적용되는 안전 지침

• 약물 복용 후 최소 7-8시간의 수면 시간을 확보할 수 있을 때만 복용합니다 6, 7, 6
• 취침 직전에 복용하며, 식사 직후는 피합니다 6, 7, 6
• 알코올과 병용하지 않습니다 1, 6, 7, 6
• 다른 진정제와 병용하지 않습니다 1, 6, 7, 6

환자 교육 필수 사항

• 치료 목표와 현실적인 기대치를 논의합니다 1, 2, 3
• 안전 문제와 잠재적 부작용을 경고합니다 1, 2, 3
• 약물 상호작용과 금기사항을 설명합니다 1, 2, 3
• 복합 수면 행동의 위험을 알립니다 6, 7, 6

흔한 함정 피하기

• 약물 치료 전 또는 병행하여 CBT-I를 시작하지 않는 것 1, 2, 3
• 노인에게 젊은 성인용 용량을 사용하는 것 (예: 졸피뎀 10mg 대신 5mg 사용) 2, 3
• 정기적 재평가 없이 장기 약물 치료를 지속하는 것 1, 2, 3
• 벤조디아제핀을 1차 치료로 사용하는 것 1, 2, 3
• 일반의약품 수면 보조제를 권장하는 것 1, 2, 3