What are the causes and implications of an elevated activated partial thromboplastin time (aPTT) in a patient?

Az emelkedett aktivált parciális thromboplasztin idő okai

Az izoláltan emelkedett aPTT három fő kategóriába sorolható: lupus antikoaguláns jelenléte (leggyakoribb), antikoaguláns terápia (főként heparin), és specifikus koagulációs faktorok hiánya (ritka). 1, 2, 3

Elsődleges diagnosztikai kategóriák

Lupus antikoaguláns (leggyakoribb ok)

• A lupus antikoaguláns az izolált aPTT-megnyúlás leggyakoribb oka, amely bizonyos populációkban akár 45%-os előfordulási gyakorisággal is jelentkezhet 1
• Kritikus buktatók: A lupus antikoaguláns által okozott aPTT-megnyúlás NEM ellenjavallata az antikoaguláns terápiának – ezek a betegek valójában antikoagulációt igényelnek thrombosis megelőzésére, ha megfelelnek az antifoszfolipid szindróma kritériumainak 1
• COVID-19 betegekben a lupus antikoaguláns pozitivitás eléri a 45%-ot, 20%-uk mutat megnyúlt aPTT-t ezen antitestek miatt 1
• Paradox módon in vitro megnyújtja az aPTT-t a foszfolipid-dependens koagulációs tesztekben való interferencia révén, de in vivo thromboticus kockázatot növel, nem vérzési kockázatot 1

Antikoaguláns terápia

• Nem frakcionált heparin (UFH): Az antithrombin III fokozásán keresztül megnyújtja az aPTT-t, gátolva a XIIa, IXa, XIa és Xa faktorokat 1
• Warfarin: Növelheti az aPTT-t még heparin hiányában is, és súlyos emelkedés (>50 másodperc) az aPTT-ben kívánt PT/INR tartomány mellett a posztoperatív vérzés fokozott kockázatát jelzi 4
• Direkt orális antikoagulánsok (DOAC-ok): Különösen a dabigatran megnyújthatja az aPTT-t, és figyelembe kell venni az aPTT-megnyúlás differenciáldiagnózisában vérzés nélkül 1
• Kritikusan beteg, hyperinflammatiós állapotú betegekben az emelkedett fibrinogén és VIII-as faktor heparin-rezisztenciát okozhat, amely UFH-dózist igényel, amely meghaladja a 35 000 egység/napot 1

Koagulációs faktor hiányok (ritka)

• Hemofilia A (VIII-as faktor hiány): A leggyakoribb öröklött ok, izolált alacsony VIII-as faktor aktivitással és azonnali korrekciót mutat keverési vizsgálatokon 1
• Von Willebrand-betegség: Alacsony VIII-as faktor szintekkel jelentkezik és korrigál keverési vizsgálatokon 1
• Hemofilia B (IX-es faktor hiány): Vérzést okoz és korrigál keverési vizsgálatokon 1
• Szerzett hemofilia A: Idős betegekben és postpartum nőkben a legmagasabb a kockázat, kezdetben vérzési tünetek nélkül is jelentkezhet, csak izolált megnyúlt aPTT-vel 1

Diagnosztikai algoritmus

Kezdeti értékelés: Keverési vizsgálat

• Azonnal végezzen 1:1 keverési vizsgálatot (beteg plazma normál plazmával) azonnal és 2 órás inkubáció után, hogy megkülönböztesse a faktorhiányt az inhibitor jelenlététől 1
• Az aPTT azonnali korrekciója normál plazmával faktorhiányt jelez, míg a korrekció elmaradása inhibitort (lupus antikoaguláns vagy faktor inhibitor) sugall 1
• Rosner index <11% támogatja a faktorhiányt, mivel ≥11% értékek inhibitor jelenlétet jeleznek 1
• Ne feltételezze, hogy az azonnali keverési vizsgálat korrekciója kizár minden inhibitort – folytassa a VIII-as faktor inhibitor teszteléssel (Bethesda assay), ha a klinikai megjelenés szerzett hemofilia A-t sugall vérzéssel 1

Specifikus faktor vizsgálatok

• Mérje meg a VIII-as faktor aktivitási szintet, mivel a hiány hemofilia A-t (veleszületett vagy szerzett) vagy von Willebrand-betegséget okoz 1
• Ha a VIII-as faktor izoláltan alacsony, különböztesse meg a hemofilia A-t és a von Willebrand-betegséget VWF:RCo és VWF:Ag méréssel 1
• Ha minden intrinsic faktor csökkentnek tűnik, ez lehet in vitro műtermék az inhibitortól, amely kimerítette a VIII-as faktort a szubsztrát plazmában; ismételje meg a vizsgálatokat magasabb soros hígításokon ennek a hatásnak a csillapítására 1

Zavaró tényezők kizárása

• Heparin kontamináció: Ellenőrizze thrombin idővel vagy gyógyszertörténet áttekintésével 1
• Warfarin hatás: Halassza el a tesztelést, amíg az INR <1,5, vagy 1-2 héttel a megszakítás után, ha az INR 1,5-3,0 1
• Lupus antikoaguláns tesztelés: Végezze el még akkor is, ha a keverési vizsgálat korrigál, mivel mindkét állapot együtt létezhet 1
• Mintavételi és feldolgozási változók jelentősen befolyásolják az aPTT méréseket, különösen UFH monitorozásnál 1

Speciális klinikai kontextusok

Kritikusan beteg betegek

• Fogyasztásos koagulopathia alakulhat ki, különösen COVID-19 betegekben, aPTT-megnyúlást okozva 1
• Gyulladásos állapotokban az emelkedett fibrinogén és akut fázis reaktánsok (C-reaktív protein) heparin-rezisztenciát okoznak 1
• Monitorozza az UFH-t anti-Xa assay-vel, nem aPTT-vel gyulladásos állapotokban, mivel az aPTT megbízhatatlanná válik az akut fázis reaktánsok miatt 1

Dengue láz

• Enyhe PT/PTT megnyúlás (PT 12-16 másodperc, PTT 30-45 másodperc) gyakori és nem igényel korrekciót nem vérzéses betegekben 5
• A máj diszfunkció befolyásolja a koagulációs faktorok szintézisét, hozzájárulva a koagulopathiához 5
• Az aPTT kezdeti megnyúlása a dengue fertőzés korai akut fázisában következik be, az aPTT normalizálódása a felépülés során korrelál az emelkedő thrombocyta számokkal 5

Preanalitikai interferenciák

• A mintavétel időzítése az antikoaguláns beadásához képest kritikus az aPTT értelmezéséhez 6
• Heparin és warfarin együttes alkalmazásakor a PT/INR meghatározáshoz vért kell venni legalább: 5 órával az utolsó IV bolus heparin dózis után, vagy 4 órával a folyamatos IV heparin infúzió megszakítása után, vagy 24 órával az utolsó szubkután heparin injekció után 4

Kritikus buktatók elkerülése

• Soha ne utasítsa el az izolált megnyúlt aPTT-t vérzés nélkül jóindulatúként, amíg a szerzett hemofilia A-t véglegesen ki nem zárták, mivel a vérzés hirtelen kialakulhat magas mortalitással 1
• Ne értelmezze az alacsony faktor szinteket névértéken, ha lupus antikoaguláns van jelen, mivel ez műtermékesen csökkenti a foszfolipid gátlásán keresztül a vizsgálatban; ismételje meg magasabb hígításokon 1
• A beteg stressz, közelmúltbeli testmozgás, terhesség vagy gyulladásos betegség hamisan emelheti a VIII-as faktort és VWF szinteket, potenciálisan elfedve az enyhe hiányokat 1