Administración de Prednisona Postoperatoria en Adenoma Hipofisiario
La prednisona (o hidrocortisona) se administra postoperatoriamente después de la cirugía de adenoma hipofisiario para prevenir una crisis suprarrenal potencialmente mortal causada por insuficiencia suprarrenal secundaria, que puede resultar de la manipulación quirúrgica del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. 1, 2
Fisiopatología y Justificación
La cirugía transesfenoidal para adenomas hipofisarios puede comprometer la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) de dos maneras principales:
- Trauma quirúrgico directo: La manipulación de la hipófisis durante la cirugía puede dañar las células corticotrópicas que producen ACTH, resultando en insuficiencia suprarrenal secundaria 1, 3
- Estrés quirúrgico: La cirugía mayor normalmente provoca un aumento de 5 veces en la secreción de cortisol (hasta 100 mg/día), y los pacientes con función hipofisaria comprometida no pueden montar esta respuesta 1
Protocolo de Manejo Perioperatorio
Durante la Cirugía
Para cirugía mayor bajo anestesia, administre hidrocortisona 100 mg IV en la inducción, seguido inmediatamente por infusión continua de hidrocortisona 200 mg/24 horas. 1, 2, 4
- Alternativamente, puede usar dexametasona 6-8 mg IV en la inducción, que proporciona cobertura adecuada por 24 horas 1
- Sin embargo, la dexametasona carece de actividad mineralocorticoide y no es adecuada si hay insuficiencia suprarrenal primaria 1
Postoperatorio Inmediato
Continúe hidrocortisona 200 mg/24 horas por infusión IV mientras el paciente esté en ayuno o presente vómitos. 1, 2, 4
- Alternativa: hidrocortisona 50 mg IV/IM cada 6 horas 1, 2
- La infusión continua es superior a las inyecciones intermitentes para mantener niveles plasmáticos de cortisol similares a la respuesta normal al estrés 1
Transición a Vía Oral
Una vez que el paciente tolere la vía oral, cambie a prednisona oral al doble de la dosis de mantenimiento habitual durante 48 horas si la recuperación es sin complicaciones. 1, 2, 4
- Para cirugía mayor complicada, continúe la dosis duplicada hasta por una semana 1, 4
- Luego reduzca gradualmente a la dosis de mantenimiento según la evaluación clínica 1
Evaluación de la Función Suprarrenal Postoperatoria
Momento Óptimo para Medición de Cortisol
Mida el cortisol sérico matutino en el día postoperatorio 2-3 para predecir la función suprarrenal a largo plazo. 5
- Cortisol ≥4.1 μg/dL (113 nmol/L): Predice reserva suprarrenal adecuada con sensibilidad 95.1% y especificidad 100% 5
- Cortisol <60 nmol/L: Indica insuficiencia suprarrenal, requiere suplementación continua 3
- Cortisol >270 nmol/L: Indica función suprarrenal suficiente 3
- Cortisol 60-270 nmol/L: Zona gris que requiere evaluación clínica adicional 3
Seguimiento a Largo Plazo
Reevalúe la función suprarrenal a las 6 semanas postoperatorias con cortisol sérico matutino. 6, 5
- Si el cortisol es adecuado, descontinúe gradualmente la hidrocortisona 6
- La incidencia de insuficiencia suprarrenal postoperatoria temprana varía de 0.96% a 12.90%, con una tasa global de 5.55% 3
Controversias en la Evidencia
Argumento a Favor de la Suplementación Rutinaria
- Las guías de la Association of Anaesthetists, Royal College of Physicians y Society for Endocrinology UK recomiendan fuertemente la suplementación perioperatoria para prevenir crisis suprarrenal 1, 2
- La crisis suprarrenal ocurre a una tasa de 6-8 por 100 pacientes-año en pacientes con insuficiencia suprarrenal, y puede ser mortal 4
- La suplementación glucocorticoide a corto plazo no tiene consecuencias adversas a largo plazo 1, 4
Argumento en Contra de la Suplementación Rutinaria
- Estudios observacionales muestran que los niveles de ACTH y cortisol aumentan significativamente durante la cirugía en pacientes con eje HPA intacto 7
- Un metaanálisis demostró que los niveles de cortisol postoperatorios aumentan significativamente en pacientes con función HPA preservada (P<0.00001) 3
- Un estudio retrospectivo de 535 pacientes no encontró diferencias en estancia hospitalaria, complicaciones, o reingresos entre pacientes que recibieron esteroides rutinarios versus manejo selectivo 8
- Dosis altas de hidrocortisona (≥100 mg intraoperatoria + dexametasona postoperatoria) pueden ser excesivamente supresivas, con 44.4% de pacientes requiriendo esteroides al alta versus 7.1% con 50 mg 6
Recomendación Práctica Basada en la Evidencia Más Reciente
A pesar de la evidencia mixta, priorice la seguridad del paciente administrando suplementación glucocorticoide perioperatoria según el protocolo de las guías británicas 2020, ya que el riesgo de crisis suprarrenal supera los riesgos mínimos de la suplementación a corto plazo. 1, 2
Algoritmo de Decisión
Todos los pacientes con adenoma hipofisario sometidos a cirugía transesfenoidal: Administre hidrocortisona 100 mg IV en inducción + infusión 200 mg/24h 1, 2
Día postoperatorio 2-3: Mida cortisol sérico matutino 5
- Si ≥4.1 μg/dL: Considere descontinuación gradual
- Si <4.1 μg/dL: Continúe suplementación
Al tolerar vía oral: Cambie a prednisona oral al doble de dosis por 48 horas 1, 4
Semana 6: Reevalúe función suprarrenal y ajuste según necesidad 6, 5
Advertencias Importantes
- Nunca suspenda abruptamente los esteroides: La supresión del eje HPA puede persistir y causar crisis suprarrenal 9
- Monitoree glucosa: Los pacientes diabéticos pueden requerir aumento de 40-60% o más en insulina durante el período perioperatorio 4
- No confunda la recuperación del eje HPA con remisión quirúrgica: Si el eje HPA se recupera durante el tratamiento preoperatorio, la ausencia de insuficiencia suprarrenal postoperatoria no confirma remisión 1
- Signos tempranos de crisis suprarrenal: Malestar inespecífico, somnolencia, hipotensión ortostática, hiponatremia, fiebre persistente (no solo hipotensión refractaria) 1