What are the risks and management of hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis compromise in a patient with a history of pituitary adenoma post-transsphenoidal surgery?

Compromiso del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal Post-Adenomectomía Hipofisaria

Recomendación Principal

Los pacientes con adenomas hipofisarios requieren reemplazo con glucocorticoides inmediatamente después de la cirugía transesfenoidal hasta que se recupere el eje HPA, con evaluación de la función suprarrenal en el día postoperatorio 2, a las 6 semanas y a los 12 meses. 1, 2

Fisiopatología y Frecuencia del Compromiso del Eje HPA

La insuficiencia suprarrenal secundaria es una complicación potencial de la adenomectomía transesfenoidal que resulta de la disrupción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal durante la manipulación quirúrgica. 3

Incidencia del compromiso del eje HPA:

• Insuficiencia suprarrenal preoperatoria: 21.1% de los pacientes con macroadenomas no funcionantes presentan insuficiencia suprarrenal antes de la cirugía 4
• Insuficiencia suprarrenal postoperatoria temprana: 55% de los pacientes desarrollan insuficiencia suprarrenal en el período postoperatorio inmediato 5
• Insuficiencia suprarrenal a largo plazo: Solo 14.4% requieren reemplazo permanente de glucocorticoides, y aproximadamente 21% de aquellos con insuficiencia temprana necesitan terapia continua después de 6 semanas 3, 5

Protocolo de Manejo Perioperatorio de Glucocorticoides

Administración Intraoperatoria e Inmediata

Dosis recomendada: 50 mg de hidrocortisona intraoperatoria es suficiente para la mayoría de los pacientes, evitando la supresión excesiva del eje HPA que ocurre con dosis ≥100 mg seguidas de dexametasona postoperatoria. 3

• Las dosis altas (≥100 mg de hidrocortisona intraoperatoria + 2 mg de dexametasona postoperatoria) resultan en 33.3% de pacientes dados de alta con hidrocortisona versus solo 7.1% con la dosis de 50 mg 3
• De los pacientes que recibieron dosis altas y dexametasona, 44.4% fueron dados de alta con hidrocortisona, y 37.5% requirieron continuación después de 6 semanas 3

Evaluación Postoperatoria Temprana

Cortisol del día de la cirugía (DOS): Un nivel de cortisol sérico ≥15 μg/dL (≥414 nmol/L) medido inmediatamente después de la cirugía predice función normal del eje HPA con sensibilidad del 98%, precisión del 97% y valor predictivo positivo del 99%. 6

Día postoperatorio 2: 2, 4

• Medir cortisol sérico matutino 24 horas después de la última dosis de hidrocortisona
• Si cortisol <10 μg/dL (<276 nmol/L), mantener hidrocortisona de mantenimiento
• Si cortisol ≥10 μg/dL, considerar suspender glucocorticoides

Algoritmo de Evaluación y Predicción de Recuperación

Valores Predictivos Clave para Recuperación a las 6 Semanas

Tres umbrales críticos identifican la probabilidad de recuperación del eje HPA: 4

1. Cortisol a los 30 minutos en prueba de Synacthen preoperatoria: ≥430 nmol/L (15.5 μg/dL)
2. Cortisol del día postoperatorio 8: ≥160 nmol/L (5.8 μg/dL)
3. Cortisol basal en prueba de Synacthen a las 6 semanas: ≥180 nmol/L (6.5 μg/dL)

Interpretación algorítmica:

• Los tres valores por encima de los umbrales: 92% de probabilidad de recuperación del eje HPA dentro de 6 semanas (OR 12.2) 4
• Los tres valores por debajo de los umbrales: 0% de probabilidad de recuperación dentro de 12 meses, indicando necesidad de reemplazo permanente 4

Cronología de Evaluación Obligatoria

Seguimiento estructurado según las guías: 1, 2

• Día postoperatorio 2: Evaluación de función suprarrenal
• 6 semanas postoperatorias: Prueba de Synacthen y reevaluación
• 3 meses: Reevaluación si persiste insuficiencia a las 6 semanas
• 6 meses: Reevaluación adicional
• 9-12 meses: Evaluación final, ya que la recuperación puede ocurrir hasta 9-12 meses después de la cirugía 4

Patrones de Recuperación del Eje HPA

Recuperación en Pacientes con Insuficiencia Preoperatoria

De los pacientes con insuficiencia suprarrenal preoperatoria: 4

• 34.8% recuperan a las 6 semanas
• 13.3% adicional recupera a los 3 meses
• 20% adicional recupera a los 9-12 meses

Recuperación en Pacientes con Insuficiencia a las 6 Semanas

De los pacientes con insuficiencia suprarrenal a las 6 semanas postoperatorias: 4

• 16% recupera a los 3 meses
• 12% recupera a los 6 meses
• 6% recupera a los 9-12 meses

Implicación crítica: Más de dos tercios de los pacientes que desarrollan insuficiencia suprarrenal temprana NO requieren esteroides a largo plazo, enfatizando la importancia de reevaluaciones periódicas para evitar reemplazo innecesario de por vida. 3, 5

Factores de Riesgo para Insuficiencia Suprarrenal Persistente

Factores asociados con insuficiencia suprarrenal a largo plazo: 5

• Edad >50 años (P = 0.018)
• Sexo masculino (P = 0.001)
• Fuga de líquido cefalorraquídeo intraoperatoria (P = 0.007)
• Deterioro visual preoperatorio
• Macroadenomas (mayor tamaño tumoral)

Complicaciones Adicionales que Requieren Monitoreo Endocrino Estricto

Diabetes Insípida y SIADH

Frecuencia de complicaciones postoperatorias: 2, 7

• Diabetes insípida transitoria o permanente: 26% de los pacientes
• SIADH: 14% de los pacientes

Patrones de presentación: 2, 7

• Patrón bifásico: Diabetes insípida inicial seguida de SIADH, luego potencial retorno a diabetes insípida
• Patrón trifásico: Diabetes insípida, luego SIADH, luego usualmente diabetes insípida permanente
• Diabetes insípida transitoria: Típicamente se resuelve en días a semanas

Factores de riesgo compartidos para diabetes insípida y fuga de LCR: 7

• Sexo femenino
• Colocación de drenaje después de la cirugía
• Invasión de la hipófisis posterior por el tumor
• Manipulación de la hipófisis posterior durante la cirugía

Monitoreo de Líquidos y Electrolitos

Recomendación fuerte: Monitoreo estricto del balance de líquidos y electrolitos perioperatoria y postoperatoriamente en todos los pacientes sometidos a cirugía hipofisaria. 8, 2

Parámetros específicos a vigilar:

• Ingesta y egreso de líquidos
• Signos de diabetes insípida (poliuria, hipernatremia)
• Signos de SIADH (hiponatremia, orina concentrada)

Manejo de SIADH: 2

• Hiponatremia leve o asintomática: Restricción de líquidos a 1L/día
• Hiponatremia sintomática severa: Corrección a una tasa de 6 mmol/L en 6 horas, luego limitada a 8 mmol/L en 24 horas
• Tasa máxima de corrección: Nunca exceder 1 mmol/L/hora para prevenir desmielinización osmótica

Trampas Críticas a Evitar

Precipitación de Crisis Suprarrenal

En pacientes con insuficiencia suprarrenal E hipotiroidismo central, SIEMPRE iniciar esteroides ANTES del reemplazo de hormona tiroidea para evitar precipitar una crisis suprarrenal. 8, 2

Esta es una trampa potencialmente mortal, ya que la hormona tiroidea aumenta el metabolismo del cortisol y puede desenmascarar o empeorar la insuficiencia suprarrenal.

Reemplazo Innecesario de Glucocorticoides de Por Vida

• La supresión excesiva con dosis altas de esteroides perioperatorios puede resultar en reemplazo innecesario a largo plazo 3
• La falta de reevaluación periódica hasta 9-12 meses puede resultar en reemplazo innecesario cuando la recuperación tardía es posible 4

Identificación del Paciente

Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben obtener y portar un brazalete de alerta médica. 8, 2

Consideraciones Especiales para Enfermedad de Cushing

En pacientes con enfermedad de Cushing sometidos a cirugía transesfenoidal exitosa: 1

• La remisión se define típicamente como cortisol sérico postoperatorio <55 nmol/L (<2 μg/dL)
• Los pacientes en remisión requieren reemplazo de glucocorticoides hasta la recuperación del eje HPA
• La remisión puede retrasarse, y el monitoreo hasta el nadir de cortisol postoperatorio usualmente identifica estos casos
• Pacientes ocasionales con hipercortisolismo leve, enfermedad de Cushing cíclica, o aquellos tratados médicamente antes de la cirugía pueden lograr remisión sin hipocortisolismo postoperatorio marcado 1

Resumen del Protocolo Práctico

Protocolo paso a paso basado en la evidencia más reciente:

1. Intraoperatorio: 50 mg de hidrocortisona IV 3

2. Postoperatorio inmediato: Medir cortisol sérico del día de la cirugía; si ≥15 μg/dL, excelente pronóstico 6

3. Día postoperatorio 2: Cortisol matutino; si <10 μg/dL, continuar hidrocortisona de mantenimiento 2, 4

4. 6 semanas: Prueba de Synacthen; usar los tres umbrales predictivos para estratificar riesgo de insuficiencia permanente 4

5. 3,6, y 9-12 meses: Reevaluaciones periódicas en pacientes con insuficiencia persistente, ya que la recuperación tardía es posible 4

6. Monitoreo continuo: Balance de líquidos y electrolitos para detectar diabetes insípida y SIADH 8, 2

7. Educación del paciente: Brazalete de alerta médica y educación sobre crisis suprarrenal 8, 2