What are the guidelines for using additional sleep aids in patients with sleep disturbances, considering their medical history and potential risks?

필요시 추가 수면약 사용에 대한 지침

초기 평가 및 비약물적 치료 우선

불면증 환자에게 필요시 추가 수면약을 사용하기 전에, 반드시 인지행동치료(CBT-I)를 먼저 시행하거나 병행해야 하며, 약물치료는 보조적 수단으로만 사용해야 합니다. 1, 2

• American Academy of Sleep Medicine은 모든 만성 불면증 성인 환자에게 약물치료 전에 CBT-I를 초기 치료로 권고하며, 이는 약물보다 장기적으로 우수한 효과를 보이고 치료 중단 후에도 지속적인 이점을 제공합니다 1, 2
• CBT-I는 자극 조절 치료, 수면 제한 치료, 이완 기법, 수면에 대한 부정적 생각의 인지 재구성을 포함하며, 개별 치료, 그룹 세션, 전화, 웹 기반 모듈 또는 자가 도움 책을 통해 제공될 수 있습니다 1

필요시(PRN) 수면약 사용의 적절한 약물 선택

필요시 사용할 수 있는 수면약으로는 짧은 작용 시간을 가진 졸피뎀(zolpidem) 또는 잘레플론(zaleplon)이 권장되며, 이들은 수면 개시 문제에 적합합니다. 1

1차 선택 약물

• 잘레플론 10mg (노인은 5mg)은 수면 개시 불면증에 권장되며, 짧은 반감기로 인해 필요시 사용에 적합합니다 1
• 졸피뎀 10mg (노인은 5mg, 여성은 5mg)은 수면 개시 및 수면 유지 불면증 모두에 권장됩니다 1, 3

중요한 안전 고려사항

• FDA는 졸피뎀 복용 후 다음날 아침 운전 장애 및 자동차 사고 위험에 대해 경고하며, 여성과 노인 또는 쇠약한 성인에게는 낮은 용량을 권장합니다 3
• 모든 벤조디아제핀 수용체 작용제는 복합 수면 행동(수면 중 운전, 수면 중 보행 등)을 유발할 수 있으며, 환자가 완전히 깨어있지 않은 상태에서 활동을 수행한 것을 발견하면 즉시 약물을 중단해야 합니다 4, 3

권장하지 않는 약물

항히스타민제(예: 디펜히드라민, 하이드록시진)는 효능 데이터 부족, 주간 진정, 특히 노인 및 진행된 질환 환자에서 섬망 위험으로 인해 권장되지 않습니다. 5, 1, 6

• American Academy of Sleep Medicine은 일반 의약품 항히스타민제 수면 보조제를 명시적으로 권장하지 않습니다 1, 6
• 1세대 항히스타민제는 졸음 및 수행 능력 저하를 포함한 상당한 진정 효과와 관련이 있으며, 이러한 효과에 대한 주관적 인식 없이도 발생할 수 있습니다 6
• 노인은 1세대 항히스타민제로 인한 정신운동 장애에 특히 취약하며, 낙상 및 경막하 혈종의 위험이 증가합니다 6

장기 작용 벤조디아제핀의 위험

로라제팜(lorazepam), 클로나제팜(clonazepam), 디아제팜(diazepam)과 같은 전통적인 벤조디아제핀은 긴 반감기, 약물 축적, 장기간 주간 진정, 낙상 및 인지 장애 위험 증가로 인해 1차 치료로 권장되지 않습니다. 1

• American Academy of Sleep Medicine은 불면증에 특별히 승인되지 않은 벤조디아제핀(클로나제팜 포함)은 작용 지속 시간이 환자의 증상에 적합하거나 환자가 이러한 약물로 이익을 얻을 수 있는 동반 질환이 있는 경우에만 고려될 수 있다고 명시합니다 1
• 벤조디아제핀은 인지 장애가 있는 노인 및 환자에서 피해야 하며, 인지 수행 능력 저하를 유발하는 것으로 나타났습니다 5

필요시 사용에 적합하지 않은 약물

미르타자핀(mirtazapine), 트라조돈(trazodone), 독세핀(doxepin)과 같은 진정성 항우울제는 필요시 사용할 수 없으며, 치료 혈중 농도를 유지하고 진정 효과를 발휘하기 위해 매일 밤 정기적으로 복용해야 합니다. 1

• 미르타자핀은 20-40시간의 반감기를 가지고 있어 정상 상태 혈중 농도에 도달하는 데 며칠이 걸리며, 단기 작용 수면제와 같은 즉각적인 "필요시" 진정을 제공할 수 없습니다 1
• American Academy of Sleep Medicine은 미르타자핀을 불면증 치료의 3차 선택으로 위치시키며, 1차 벤조디아제핀 수용체 작용제 또는 라멜테온이 실패한 후, 특히 동반 우울증이나 불안이 있을 때 적합합니다 1

약물 투여 시기 및 용량

• 에스조피클론은 7-10일의 치료 후에도 불면증이 지속되면 일차 정신과 및/또는 의학적 질환의 존재를 나타낼 수 있으므로 평가가 필요합니다 4
• 졸피뎀은 취침 직전에 복용해야 하며, 최소 7-8시간의 수면 시간이 남아있을 때 복용해야 합니다 3
• 진정/수면제를 여전히 깨어있는 상태에서 복용하면 단기 기억 장애, 환각, 협응 장애, 현기증 및 어지러움이 발생할 수 있습니다 4

환자 교육 및 모니터링

• American Academy of Sleep Medicine은 수면제를 처방하기 전에 치료 목표, 현실적인 기대, 안전 문제, 잠재적 부작용 및 행동 치료의 중요성에 대해 환자를 교육할 것을 권장합니다 1
• 효능, 부작용을 평가하고 약물의 지속적인 필요성을 평가하기 위해 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다 1
• 가능한 한 가장 낮은 효과적인 유지 용량을 사용해야 하며, 조건이 허락하면 약물을 점진적으로 감량해야 하며, CBT-I는 성공적인 중단을 촉진합니다 1

특수 인구 집단 고려사항

노인 환자

• 노인 환자는 수면 유지 문제를 보고할 가능성이 더 높으며, 낮은 용량의 약물이 필요하고, 낙상, 인지 장애 및 복합 수면 행동의 위험이 더 높습니다 1
• American Geriatrics Society는 노인 환자가 증가된 민감성으로 인해 졸피뎀 최대 5mg과 같은 낮은 용량의 약물을 받아야 한다고 권장합니다 1
• 노인 또는 쇠약한 환자의 경우 라멜테온 8mg 또는 저용량 독세핀 3mg이 낙상 위험 및 인지 장애가 최소화되어 가장 안전한 선택입니다 1

간 기능 장애 환자

• 경증에서 중등도 간 기능 장애 환자는 정상인만큼 빠르게 약물을 제거하지 못하므로, 이러한 환자에게 권장되는 졸피뎀 용량은 취침 직전 1일 1회 5mg입니다 3
• 중증 간 기능 장애 환자는 뇌병증에 기여할 수 있으므로 졸피뎀 사용을 피해야 합니다 3

피해야 할 일반적인 함정

• 약물과 함께 또는 약물을 전환할 때 CBT-I를 시행하지 않는 것은 피해야 하며, 행동 개입은 약물 단독보다 더 지속적인 효과를 제공합니다 1
• 노인에게 젊은 성인에게 적합한 용량을 사용하는 것은 피해야 하며, 졸피뎀과 같은 약물은 연령에 맞춘 용량 조정(예: 최대 5mg)이 필요합니다 1
• 여러 진정제를 병용하면 복합 수면 행동, 인지 장애, 낙상 및 골절을 포함한 위험이 크게 증가하며, 특히 노인 환자에서 그렇습니다 1
• 정기적인 재평가 없이 약물 치료를 장기간 계속하는 것은 피해야 합니다 1