Traitements Actuels de la Migraine Ophtalmique
Traitement de Crise (Aigu)
Pour les crises légères à modérées, commencez par les AINS comme l'ibuprofène 400-800 mg, le naproxène 500-825 mg, ou l'aspirine 1000 mg, pris dès le début de la crise pendant que la douleur est encore légère. 1, 2
Options de Première Ligne
- Les AINS constituent le traitement de première ligne pour les crises légères à modérées en raison de leur efficacité démontrée et de leur profil de tolérance favorable 1, 2
- Le naproxène sodique 500-825 mg peut être répété toutes les 2-6 heures selon les besoins, avec un maximum de 1,5 g par jour 2
- L'ibuprofène 400-800 mg est également efficace comme traitement de première ligne 2
Traitement des Crises Modérées à Sévères
- Pour les crises modérées à sévères, les triptans représentent le traitement de première ligne, notamment le sumatriptan, le rizatriptan, le naratriptan et le zolmitriptan 1, 2
- La combinaison triptan + AINS est supérieure à chaque agent seul et constitue la recommandation la plus forte des lignes directrices de 2025, avec 130 patients supplémentaires sur 1000 obtenant un soulagement durable à 48 heures 2
- Le sumatriptan 50-100 mg associé au naproxène sodique 500 mg est la combinaison orale recommandée pour le traitement à domicile 2
Voies d'Administration Alternatives
- Le sumatriptan sous-cutané 6 mg offre l'efficacité la plus élevée avec un soulagement chez 70-82% des patients en 15 minutes, particulièrement utile pour les patients avec nausées importantes ou progression rapide 2, 3
- Les formes intranasales de sumatriptan (5-20 mg) sont recommandées lorsque des nausées ou vomissements importants sont présents 2
Traitement Intraveineux pour Crises Sévères
- Le cocktail IV de première ligne comprend métoclopramide 10 mg IV + kétorolac 30 mg IV, offrant un soulagement rapide avec risque minimal de céphalée de rebond 2
- Le métoclopramide fournit non seulement un effet antiémétique mais aussi une analgésie synergique directe par antagonisme des récepteurs dopaminergiques centraux 2
- La prochlorpérazine 10 mg IV est aussi efficace que le métoclopramide pour soulager la douleur 2
Nouvelles Options: Antagonistes CGRP (Gépants)
- L'ubrogépant 50-100 mg ou le rimégépant constituent les alternatives orales principales lorsque les triptans sont contre-indiqués, notamment chez les patients avec maladie cardiovasculaire ou hypertension non contrôlée 2
- Ces médicaments n'ont pas d'effet vasoconstricteur, ce qui les rend sûrs pour les patients avec contre-indications cardiovasculaires 2
Limitation Critique de Fréquence
Limitez TOUS les médicaments de crise à un maximum de 2 jours par semaine (10 jours par mois) pour prévenir la céphalée par surutilisation médicamenteuse, qui peut paradoxalement augmenter la fréquence des céphalées et conduire à des céphalées quotidiennes 1, 2
Médicaments à Éviter Absolument
- Évitez les opioïdes et les composés contenant du butalbital pour le traitement de la migraine, car ils ont une efficacité douteuse, entraînent une dépendance, causent des céphalées de rebond et perdent leur efficacité avec le temps 2
Traitement Préventif
Si vous avez besoin d'un traitement de crise plus de 2 fois par semaine, ou si vous souffrez de 2 crises ou plus par mois avec incapacité durant 3 jours ou plus, un traitement préventif est indiqué immédiatement. 1, 4
Médicaments Préventifs de Première Ligne
- Le propranolol 80-240 mg/jour est le bêta-bloquant de première ligne avec des preuves solides d'efficacité 1, 4, 5
- Le topiramate 50-100 mg/jour (généralement 50 mg deux fois par jour) est particulièrement utile pour les patients avec obésité en raison de son association avec la perte de poids 1, 4
- Le candésartan est un agent de première ligne particulièrement utile pour les patients avec hypertension comorbide 4
Médicaments Préventifs de Deuxième Ligne
- L'amitriptyline 30-150 mg/jour est un choix optimal pour les patients avec dépression ou anxiété comorbide, car elle traite à la fois la migraine et les troubles de l'humeur 1, 4
- La flunarizine 5-10 mg une fois par jour (généralement le soir) est un agent de deuxième ligne efficace comparable au propranolol et au topiramate 4
Anticorps Monoclonaux Anti-CGRP (Troisième Ligne)
- L'érénumab, le frémanuzmab ou le galcanézumab administrés mensuellement par injection sous-cutanée peuvent être bénéfiques pour les patients ayant échoué 2-3 médicaments préventifs oraux 1, 4
- L'évaluation de l'efficacité nécessite 3-6 mois pour les anticorps monoclonaux anti-CGRP 1, 4
Mise en Œuvre du Traitement Préventif
- Commencez avec une faible dose et augmentez lentement jusqu'à ce que les bénéfices cliniques soient atteints ou que les effets secondaires limitent les augmentations ultérieures 4
- Permettez une période d'essai adéquate de 2-3 mois avant de déterminer l'efficacité pour les agents oraux 1, 4
- Après 6-12 mois de thérapie réussie, envisagez de réduire progressivement le traitement pour déterminer s'il peut être arrêté 4
Médicaments Strictement Contre-Indiqués
- Le valproate de sodium et le divalproex sodique sont strictement contre-indiqués chez les femmes en âge de procréer en raison d'effets tératogènes 1, 4
Approches Non-Pharmacologiques
- La thérapie comportementale cognitive, le biofeedback et la formation à la relaxation sont recommandés comme adjuvants efficaces à la médication pour la prévention de la migraine 4
- L'identification et la modification des déclencheurs (hygiène du sommeil, repas réguliers, hydratation, gestion du stress) peuvent être bénéfiques 4
- L'acupuncture peut être considérée comme intervention de première ligne potentielle basée sur des résultats positifs récents d'essais randomisés 2
Pièges Critiques à Éviter
- Ne permettez pas aux patients d'augmenter la fréquence d'utilisation des médicaments de crise en réponse à l'échec du traitement, car cela crée un cycle vicieux de céphalée par surutilisation médicamenteuse 2
- Dépistez la céphalée par surutilisation médicamenteuse avant d'intensifier la thérapie, qui survient lorsque les médicaments de crise sont utilisés ≥10 jours/mois pour les triptans ou ≥15 jours/mois pour les AINS 1, 2
- Ne commencez pas avec une dose trop élevée de médicaments préventifs, car cela conduit à une mauvaise tolérance et à l'arrêt du traitement 4
- Évitez d'échouer à reconnaître les facteurs de risque de transformation en migraine chronique, notamment le sexe féminin, la fréquence élevée des céphalées, le traitement inadéquat et les comorbidités 1