What is the clinical approach for a patient with metastatic gastric cancer presenting with Virchow's node (left supraclavicular lymph node metastasis), Sister Mary Joseph nodule (metastasis around the umbilicus), Krukenberg tumors (metastases to the ovaries), and Blumer's shelf (metastatic deposit in the rectouterine pouch)?

Presentación Clínica Metastásica de Cáncer Gástrico

Enfoque Clínico Inicial

Los pacientes con cáncer gástrico metastásico que presentan ganglio de Virchow, nódulo de Sister Mary Joseph, tumores de Krukenberg y estante de Blumer deben recibir quimioterapia sistémica paliativa como tratamiento primario, no cirugía de resección primaria. 1

Evaluación Diagnóstica Obligatoria

Antes de iniciar cualquier tratamiento, se debe realizar:

• Biopsia de confirmación de al menos un sitio metastásico (ganglio de Virchow es el más accesible) 1
• TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso para estadificación completa 1
• Endoscopia digestiva alta con biopsia del tumor primario 1
• Laparoscopia con lavado peritoneal si no hay evidencia clara de enfermedad metastásica en imagen (para detectar carcinomatosis peritoneal oculta) 1

Pruebas Moleculares Esenciales

Todas las siguientes pruebas deben realizarse antes de iniciar quimioterapia:

• HER2 (IHC y/o FISH) - obligatorio para determinar elegibilidad para trastuzumab 1, 2
• PD-L1 por CPS - para determinar elegibilidad para nivolumab (si CPS ≥5) 1
• MSI/MMR - para identificar candidatos a pembrolizumab o dostarlimab 1
• NGS mediante ensayo validado - considerar para identificar fusiones NTRK y otras alteraciones accionables 1

Tratamiento Sistémico de Primera Línea

Para Tumores HER2-Negativos con PD-L1 CPS ≥5

Nivolumab + quimioterapia basada en fluoropirimidina y platino (Categoría 1) 1

• Régimen preferido: FOLFOX (oxaliplatino 85 mg/m² IV día 1, leucovorina 400 mg/m² IV día 1,5-FU 400 mg/m² IV bolo día 1, luego 2400 mg/m² infusión continua durante 46 horas, cada 2 semanas) + nivolumab 1, 2
• Alternativa: Capecitabina + oxaliplatino (CAPOX) + nivolumab 1

Para Tumores HER2-Positivos

Trastuzumab + cisplatino + fluoropirimidina (Categoría 1) 1, 2

• Trastuzumab 8 mg/kg IV dosis de carga, luego 6 mg/kg cada 3 semanas 2
• Cisplatino 80 mg/m² IV día 1 cada 3 semanas 2
• 5-FU o capecitabina 2
• Esta combinación mejora la supervivencia global mediana de 11.1 a 13.8 meses (HR 0.74, P=0.0048) 2

Para Tumores HER2-Negativos con PD-L1 CPS <5

Fluoropirimidina + oxaliplatino (régimen de dos fármacos preferido por menor toxicidad) 1

• FOLFOX o CAPOX como regímenes preferidos 1, 2
• Los regímenes de tres fármacos deben reservarse solo para pacientes médicamente aptos con buen estado funcional 1

Tratamiento de Segunda Línea

Régimen Preferido

Ramucirumab + paclitaxel (Categoría 1) 1, 2

• Ramucirumab 8 mg/kg IV cada 2 semanas 2
• Paclitaxel 80 mg/m² IV días 1,8,15 de ciclo de 28 días 2
• Supervivencia global mediana: 9.6 meses vs 7.4 meses con paclitaxel solo 2

Opciones Alternativas

• Ramucirumab en monoterapia si paclitaxel no es tolerado 1
• Pembrolizumab para tumores MSI-H/dMMR (Categoría 1) 1
• Dostarlimab-gxly como alternativa a pembrolizumab para MSI-H/dMMR 1
• Irinotecán mejora supervivencia vs mejor cuidado de soporte (4.0 vs 2.4 meses, HR 0.48, P=0.023) 2

Terapias Dirigidas para Alteraciones Moleculares Específicas

• Entrectinib o larotrectinib para tumores con fusión de gen NTRK (segunda línea o posterior) 1
• Trastuzumab deruxtecan puede considerarse en HER2-positivo previamente tratado (aprobado por FDA, no por EMA) 1

Rol de la Cirugía en Enfermedad Metastásica

La gastrectomía NO está recomendada en cáncer gástrico metastásico excepto para paliación de síntomas específicos (Categoría D) 1

Excepciones Muy Selectivas

• La resección de metástasis puede considerarse solo en casos altamente seleccionados con enfermedad oligometastásica y respuesta a quimioterapia 1
• Algunos estudios japoneses reportan supervivencia prolongada con cirugía de conversión después de respuesta completa a quimioterapia, pero esto requiere selección extremadamente cuidadosa 3, 4, 5
• La mortalidad operatoria de gastrectomía paliativa es 8.7% con morbilidad de 33.3% 6

Trampa Común a Evitar

No proceder directamente a cirugía sin quimioterapia de inducción adecuada, ya que la presencia de ganglio de Virchow, nódulo de Sister Mary Joseph, tumores de Krukenberg y estante de Blumer indica enfermedad metastásica que no es resecable con intención curativa 7

Cuidados Paliativos y de Soporte

El enfoque multidisciplinario de cuidados paliativos debe iniciarse tempranamente y puede prolongar la supervivencia 1

Manejo de Sangrado

• Sangrado agudo: evaluación endoscópica inmediata 1
• Opciones: terapia de inyección, terapia mecánica (clips endoscópicos), terapia ablativa (coagulación con plasma de argón) 1
• Radioterapia de haz externo efectiva para sangrado agudo y crónico 1
• Embolización angiográfica cuando endoscopia no es útil 1

Manejo de Obstrucción

• Colocación endoscópica de stent metálico autoexpandible para obstrucción de salida gástrica 1
• Gastrostomía de ventilación si la obstrucción no puede aliviarse o derivarse 1
• Gastrojejunostomía quirúrgica en pacientes seleccionados 1
• Radioterapia de haz externo o quimioterapia como opciones adicionales 1

Manejo de Dolor

• Control del dolor según guías NCCN para dolor oncológico 1
• Radioterapia de haz externo o quimioterapia pueden lograr control del dolor 1
• Dolor severo no controlado después de colocación de stent gástrico requiere remoción endoscópica inmediata del stent 1

Manejo de Náusea y Vómito

• Tratamiento según guías NCCN para antiemesis 1
• Evaluación endoscópica o fluoroscópica para determinar si hay obstrucción luminal 1

Criterios de Selección de Pacientes

Candidatos para Quimioterapia

Estado funcional ECOG ≤2 o Karnofsky ≥60% 2

• La quimioterapia proporciona supervivencia superior vs mejor cuidado de soporte solo (8 meses vs 5 meses) 2
• Mejora calidad de vida y paliación de síntomas 2

Solo Mejor Cuidado de Soporte

Estado funcional ECOG 3-4 2

Consideraciones en Pacientes Mayores

• La edad sola no es contraindicación para quimioterapia paliativa 2
• Reducción de dosis del 60% de capecitabina/oxaliplatino es no inferior con mejor tolerabilidad en ancianos 2
• En pacientes ≥65 años tratados con docetaxel, mayor frecuencia de diarrea (55%), edema periférico (39%) y estomatitis (28%) 8
• Monitoreo estrecho recomendado en pacientes ≥65 años que reciben regímenes con docetaxel, cisplatino y fluorouracilo 8

Seguimiento Durante Tratamiento

TC de tórax/abdomen cada 6-12 semanas para pacientes que reciben terapias específicas contra el cáncer, para evitar terapia fútil y cambiar a opciones alternativas si están disponibles 1