Radiothérapie pour le carcinome basocellulaire sclérodermiforme du pied : Recommandation posologique
Pour un carcinome basocellulaire sclérodermiforme de 3 cm sur le pied chez un patient refusant la chirurgie, la radiothérapie à 50 Gy en 25 fractions est le schéma recommandé, car le pied est une zone à risque de mauvaise cicatrisation nécessitant un fractionnement prolongé pour optimiser les résultats cosmétiques et fonctionnels.
Contre-indication de la radiothérapie sur le pied
Attention critique : Les lignes directrices du NCCN excluent spécifiquement les pieds comme site approprié pour la radiothérapie du carcinome basocellulaire 1. La radiothérapie est généralement réservée aux régions à risque faible et moyen, excluant explicitement les mains et les pieds 1.
Justification si la radiothérapie est néanmoins choisie
Si malgré cette contre-indication relative, la radiothérapie reste la seule option thérapeutique acceptable pour ce patient :
Schéma de fractionnement optimal
- Le fractionnement prolongé (50 Gy en 25 fractions) est supérieur aux schémas plus courts pour les raisons suivantes 1 :
- Le fractionnement prolongé est associé à de meilleurs résultats cosmétiques 1
- Les membres inférieurs présentent un risque significativement accru de mauvaise cicatrisation avec la radiothérapie 1
- Une étude sur le carcinome épidermoïde in situ a montré une mauvaise cicatrisation dans 33% des cas traités par radiothérapie sur les jambes 1
Pourquoi éviter les schémas plus courts
- 55 Gy en 20 fractions (2,75 Gy/fraction) : Dose par fraction trop élevée augmentant le risque de complications tardives 1
- 50 Gy en 20 fractions (2,5 Gy/fraction) : Fractionnement insuffisamment prolongé pour cette localisation à haut risque de complications 1
Considérations spécifiques au sous-type sclérodermiforme
- Le sous-type sclérodermiforme (infiltratif) est classé comme un pattern histologique agressif avec risque élevé de récidive 2
- Ce sous-type présente des extensions subcliniques importantes nécessitant une évaluation complète des marges 2
- La radiothérapie peut être efficace mais les taux de contrôle local sont inférieurs à la chirurgie pour les tumeurs à haut risque 1
Alternatives thérapeutiques à privilégier
Avant d'accepter la radiothérapie sur le pied, il faut reconsidérer :
- Chirurgie de Mohs ou excision avec évaluation complète des marges : Taux de guérison à 5 ans de 94,4% pour les lésions récurrentes 2
- Inhibiteurs de la voie Hedgehog (vismodegib ou sonidegib) : Option systémique si chirurgie et radiothérapie sont contre-indiquées 2, 3
- Approche palliative conservative : Peut être appropriée selon l'âge et l'état général du patient 2
Écueil majeur à éviter
- Ne jamais utiliser la curetage-électrodessication pour un carcinome basocellulaire sclérodermiforme, car ce sous-type agressif nécessite une évaluation complète des marges 2
- La radiothérapie sur le pied comporte un risque substantiel de complications de cicatrisation qui peuvent compromettre la qualité de vie 1