Profilaxis Infecciosas en VIH
Profilaxis Primaria para Neumonía por Pneumocystis (PCP)
Todos los adultos y adolescentes con VIH deben recibir profilaxis contra PCP cuando su recuento de CD4+ sea <200 células/µL, o si tienen antecedente de candidiasis orofaríngea, independientemente del recuento de CD4+ 1, 2.
Indicaciones para Iniciar Profilaxis
- Recuento de CD4+ <200 células/µL: Esta es la indicación más fuerte y mejor establecida 1, 2
- Candidiasis orofaríngea: Indicación para profilaxis sin importar el recuento de CD4+ 1, 2
- Porcentaje de CD4+ <14%: Considerar profilaxis 1
- Fiebre inexplicada >37.7°C por ≥2 semanas: Indicación para profilaxis 2
- Episodio previo de PCP: Indicación absoluta para profilaxis secundaria 2
Régimen de Primera Línea
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) es el agente profiláctico recomendado 1, 2:
- Dosis preferida: Una tableta de doble concentración (800 mg sulfametoxazol/160 mg trimetoprim) diariamente 1, 2
- Alternativa efectiva: Una tableta de concentración simple diariamente (mejor tolerada) 1
- Alternativa intermitente: Una tableta de doble concentración tres veces por semana 1
Beneficios Adicionales del TMP-SMX
El TMP-SMX a dosis de una tableta de doble concentración diaria proporciona protección cruzada contra:
Profilaxis para Encefalitis por Toxoplasma
Cuándo Iniciar
Los pacientes seropositivos para Toxoplasma con CD4+ <100 células/µL deben recibir profilaxis contra encefalitis toxoplásmica 1.
Pruebas de Detección
- Todos los pacientes VIH+ deben ser evaluados para anticuerpos IgG contra Toxoplasma al momento del diagnóstico 1
- Pacientes seronegativos deben ser reevaluados cuando CD4+ disminuya a <100 células/µL para detectar seroconversión 1
Régimen Recomendado
- TMP-SMX doble concentración diaria (el mismo régimen usado para PCP) es efectivo contra toxoplasmosis 1
- Alternativa si no tolera TMP-SMX: Dapsona 50 mg diariamente + pirimetamina 50 mg semanalmente + leucovorina 25 mg semanalmente 1, 2
- Atovaquona con o sin pirimetamina puede considerarse 1
Régimenes Alternativos para Intolerancia a TMP-SMX
Manejo de Reacciones Adversas
Si ocurre una reacción adversa no amenazante para la vida, intentar continuar TMP-SMX si es clínicamente factible 1, 2.
Para pacientes que descontinuaron TMP-SMX:
- Considerar reintroducción gradual con escalamiento de dosis (desensibilización) 1, 2
- Hasta 70% de pacientes pueden tolerar la reintroducción 1
Alternativas a TMP-SMX
Si TMP-SMX no puede tolerarse:
Para profilaxis solo de PCP:
Para profilaxis de PCP y toxoplasmosis:
- Dapsona 50 mg diariamente + pirimetamina 50 mg semanalmente + leucovorina 25 mg semanalmente 1, 2
- Atovaquona con o sin pirimetamina 1
Precaución Importante
Verificar deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de iniciar dapsona 2.
Suspensión de Profilaxis con Terapia Antirretroviral
Suspensión de Profilaxis Primaria para PCP
La profilaxis primaria contra PCP debe suspenderse en pacientes que responden a HAART con aumento de CD4+ a >200 células/µL por ≥3 meses 1, 2.
Evidencia de estudios observacionales y ensayos aleatorizados:
- La mayoría de pacientes estaban en regímenes con inhibidores de proteasa 1
- El recuento mediano de CD4+ al suspender profilaxis fue >300 células/µL 1
- La mayoría tenía supresión sostenida de ARN de VIH plasmático 1
Suspensión de Profilaxis Secundaria para PCP
La profilaxis secundaria puede suspenderse en pacientes cuyo CD4+ aumentó de <200 a >200 células/µL por ≥3 meses con HAART 1.
Excepción importante: Si el episodio de PCP ocurrió con CD4+ >200 células/µL, continuar profilaxis de por vida independientemente del aumento de CD4+ con HAART 1.
Suspensión de Profilaxis para Toxoplasmosis
La profilaxis contra toxoplasmosis debe suspenderse en pacientes con CD4+ que aumentó a >200 células/µL por >3 meses con HAART 1.
Reinicio de Profilaxis
Reiniciar profilaxis si el recuento de CD4+ disminuye a <200 células/µL (para PCP) o <100 células/µL (para toxoplasmosis) 1.
Medidas de Prevención de Exposición
Para Toxoplasmosis
Todos los pacientes VIH+ deben recibir consejería sobre fuentes de infección toxoplásmica 1:
- No consumir carne cruda o mal cocida (cordero, res, cerdo, venado) 1
- Cocinar carne a temperatura interna de 165°F-170°F (hasta que no esté rosada) 1
- Lavar manos después de contacto con carne cruda y después de jardinería 1
- Lavar bien frutas y verduras antes de comerlas crudas 1
- Si tiene gato: cambiar la caja de arena diariamente (preferiblemente por persona VIH-negativa), o lavar manos completamente después 1
- Mantener gatos dentro de casa y no adoptar o manipular gatos callejeros 1
- Alimentar gatos solo con comida comercial enlatada o seca, no carne cruda 1
Consideraciones Especiales
Mujeres Embarazadas
La quimioprofilaxis para PCP debe administrarse a mujeres embarazadas igual que a otros adultos y adolescentes 1.
- TMP-SMX es el agente profiláctico recomendado 1
- Dapsona es alternativa 1
- Consideración: Algunos médicos pueden optar por suspender profilaxis durante el primer trimestre por preocupaciones teóricas de teratogenicidad 1
- Si se suspende en primer trimestre: considerar pentamidina aerosolizada por falta de absorción sistémica 1
Niños
Niños nacidos de madres VIH+ deben recibir profilaxis con TMP-SMX comenzando a las 4-6 semanas de edad 1.
- Suspender profilaxis en niños que posteriormente se determina no están infectados con VIH 1
- Niños VIH+ y aquellos con estado de infección desconocido deben continuar profilaxis durante el primer año de vida 1
- Necesidad de profilaxis subsecuente debe determinarse según umbrales de CD4+ específicos por edad 1
Monitoreo
Verificar recuentos de CD4+ al menos cada 3 meses 2.