Cambios Electrocardiográficos en V2 y V3: Significado y Manejo
Los cambios isquémicos en V2 y V3 SÍ son sugestivos de isquemia miocárdica y requieren evaluación urgente, ya que estas derivaciones son contiguas y miran la misma región anatómica (pared anterior del ventrículo izquierdo). 1
Criterios para Cambios Isquémicos Significativos
Para diagnosticar isquemia electrocardiográfica, se requieren cambios en dos o más derivaciones contiguas que observen el mismo territorio miocárdico. 1
V2 y V3 como Derivaciones Contiguas
V2 y V3 son derivaciones consecutivas que evalúan la pared anterior del ventrículo izquierdo, por lo tanto los cambios en ambas derivaciones cumplen el criterio de "dos derivaciones contiguas" necesario para el diagnóstico de isquemia. 1
V1 y V2 también son derivaciones contiguas, pero V1 puede reflejar tanto la pared anterior como el ventrículo derecho, mientras que V2-V3 son más específicas para la pared anterior. 1
La localización de los cambios en V2-V3 específicamente sugiere oclusión de la arteria descendente anterior izquierda (DAI) en su porción media o distal, especialmente cuando no hay elevación del ST en V1, aVR o aVL. 1
Patrones Electrocardiográficos Críticos en V2-V3
Inversión Profunda de Onda T con Prolongación del QT
El patrón más peligroso es la inversión profunda de onda T (≥0.5 mV) en V2-V3 con prolongación del QT, que indica estenosis severa de la DAI proximal con circulación colateral. 1, 2, 3
Este patrón representa un estado pre-infarto (Síndrome de Wellens) con alto riesgo de infarto anterior extenso si no se revasculariza urgentemente. 1, 2
La angiografía coronaria en estos pacientes típicamente revela estenosis severa de la DAI proximal con circulación colateral. 1, 3
Si no se reconoce y trata apropiadamente, un alto porcentaje de estos pacientes desarrollará infarto agudo de pared anterior con la mortalidad asociada a la oclusión de la DAI proximal. 1
Depresión del Segmento ST en V2-V3
La depresión del ST en V2-V3 puede representar:
Isquemia subendocárdica de la pared anterior por enfermedad severa de la DAI. 1, 4
Cambios recíprocos de un infarto de pared posterior/lateral (tradicionalmente llamado "posterior", pero anatómicamente lateral según estudios de resonancia magnética). 1
Cuando la depresión del ST en V1-V3 ocurre junto con elevación del ST en derivaciones inferiores (II, III, aVF), sugiere oclusión de la arteria coronaria derecha o circunfleja con extensión posterior/lateral. 1
Algoritmo de Evaluación y Manejo
Evaluación Inmediata
Obtener derivaciones posteriores (V7-V9) inmediatamente para detectar elevación del ST oculta por oclusión de la circunfleja, ya que aproximadamente 4% de los infartos agudos muestran elevación del ST aislada en estas derivaciones que están "ocultas" en el ECG de 12 derivaciones estándar. 2
Realizar ECGs seriados cada 15-30 minutos o monitoreo continuo de 12 derivaciones, ya que los cambios dinámicos son comunes y un solo ECG proporciona solo una instantánea. 2
Comparar con ECG previo si está disponible: un ECG sin cambios reduce el riesgo, pero cambios nuevos aumentan significativamente el riesgo. 2, 5
Estratificación de Riesgo
Características de alto riesgo que requieren angiografía urgente (dentro de 120 minutos): 2
- Inversión profunda de onda T (≥2 mm) en V2-V3 con prolongación del QT 1, 3
- Cambios dinámicos del ST (≥0.5 mm) durante los síntomas 5
- Depresión del ST en múltiples derivaciones con elevación en aVR (isquemia difusa) 4
- Hipocinesia de pared anterior en ecocardiografía 1, 3
Manejo Inicial
Mientras se organiza la angiografía coronaria: 2
- Aspirina 162-325 mg si no hay contraindicaciones
- Monitoreo electrocardiográfico continuo para arritmias
- Nitroglicerina para alivio sintomático si está presente
- Medición de biomarcadores cardíacos (troponina), aunque los cambios del ECG por sí solos justifican intervención urgente en patrones de alto riesgo
Localización del Vaso Culpable
Según el patrón específico en V2-V3: 1
- Elevación del ST en V3-V6 sin depresión en derivaciones inferiores: oclusión de DAI media o distal 1
- Depresión del ST en V2-V3 con elevación en derivaciones inferiores: oclusión de coronaria derecha o circunfleja con extensión posterior/lateral 1
- Inversión profunda de onda T en V2-V4 con prolongación del QT: estenosis crítica de DAI proximal 1, 3
Errores Comunes a Evitar
No desestimar hallazgos electrocardiográficos sutiles: la mala interpretación ocurre en un porcentaje significativo de infartos miocárdicos no diagnosticados. 2
No ignorar el patrón de inversión profunda de onda T con prolongación del QT: este patrón requiere evaluación urgente incluso si el paciente está actualmente asintomático. 1, 2, 3
No olvidar obtener derivaciones posteriores (V7-V9) cuando hay depresión del ST en V2-V3 con elevación en derivaciones inferiores, ya que la oclusión de la circunfleja frecuentemente se presenta con ECG de 12 derivaciones no diagnóstico. 2
Reconocer que el diagnóstico diferencial incluye: 3, 5, 6
- Hemorragia intracraneal reciente (patrón de ACV)
- Embolia pulmonar aguda (puede simular isquemia miocárdica)
- Ciertas formas de miocardiopatía
- Efectos de medicamentos (antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas)