Tratamiento de la Leptospirosis
Recomendación Principal
Para leptospirosis leve a moderada, inicie doxiciclina 100 mg oral dos veces al día por 7 días; para enfermedad grave con compromiso orgánico, administre penicilina intravenosa o ceftriaxona 2g IV diaria por 7 días, iniciando tratamiento inmediatamente ante sospecha clínica sin esperar confirmación serológica. 1, 2
Enfoque Algorítmico por Severidad
Enfermedad Leve a Moderada
- Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día por 7 días es el tratamiento de primera línea para enfermedad leve sin compromiso orgánico 1, 3
- La doxiciclina reduce la duración de la enfermedad en 2 días y mejora favorablemente la fiebre, malestar, cefalea y mialgias 3
- Alternativas aceptables incluyen penicilina oral o azitromicina para casos menos severos 4, 5
Enfermedad Grave (Compromiso Renal, Hepático, Neurológico o Pulmonar)
- Penicilina intravenosa es el tratamiento preferido históricamente para enfermedad grave con manifestaciones neurológicas o compromiso multiorgánico 1, 4
- Ceftriaxona 2g IV diaria es una alternativa razonable y puede ser preferible por su perfil de efectos adversos superior, conveniencia de dosificación una vez al día, y eficacia demostrada 4, 6
- Cefotaxima también es un agente aceptable para enfermedad grave 4
- La duración del tratamiento debe ser 7 días 1, 2
Consideraciones Especiales: Mujeres Embarazadas
- Penicilina intravenosa es el tratamiento de elección para enfermedad grave en embarazadas 1
- Evite doxiciclina en mujeres embarazadas debido a riesgos teratogénicos y efectos sobre el desarrollo dental fetal 7
- Para enfermedad leve en embarazadas, considere penicilina oral o azitromicina como alternativas más seguras 4
Momento Crítico del Tratamiento
Inicie antibióticos inmediatamente ante sospecha clínica sin esperar confirmación serológica, ya que la IgM aparece típicamente 6-10 días después del inicio de síntomas, demasiado tarde para decisiones de tratamiento temprano 1, 7, 2
- Los antibióticos son más efectivos durante la fase bacterémica (primeros 4-7 días) 7, 2
- Retrasar el tratamiento esperando confirmación de laboratorio puede llevar a complicaciones potencialmente mortales 7
- La naturaleza inespecífica de las investigaciones iniciales no debe retrasar el inicio del tratamiento 1, 7
Manejo de Soporte Esencial
Hidratación Agresiva
- Administre soluciones cristaloides intravenosas como líquido de reanimación primario para prevenir progresión de rabdomiólisis a lesión renal aguda 2, 7
- Evite rehidratación oral en pacientes con enfermedad sistémica debido al riesgo de deterioro rápido 7
- Monitoree cuidadosamente signos de sobrecarga de líquidos: detenga líquidos inmediatamente si aparecen crepitantes pulmonares o dificultad respiratoria 7
- Objetivo: gasto urinario >0.5 mL/kg/hora en adultos 7
Monitoreo de Complicaciones
- Parámetros críticos a vigilar: función renal (creatinina sérica, gasto urinario), función hepática (bilirrubina, transaminasas), parámetros hematológicos (plaquetas), potasio sérico, y creatina quinasa 2, 1
- La disfunción tubular precede la disminución de la TFG en leptospirosis, explicando la hipocalemia característica 2
- Evite agentes nefrotóxicos y revise cuidadosamente todos los medicamentos que podrían empeorar la función renal 2
Hallazgos Clínicos Distintivos que Deben Elevar la Sospecha
- Sufusión conjuntival es un hallazgo distintivo que debe elevar inmediatamente la sospecha de leptospirosis 7
- Patrón de enfermedad bifásica: fase bacterémica inicial (4-7 días) seguida de fase inmune con fiebre, dolor muscular severo y potencial falla orgánica 7, 1
- Historia de exposición ocupacional o recreacional al agua en áreas endémicas es esencial para la sospecha clínica 7
Trampas Comunes a Evitar
- No use doxiciclina en niños menores de 8 años debido al riesgo de decoloración dental permanente e hipoplasia del esmalte; no hay profilaxis alternativa establecida 7
- No agregue potasio a los líquidos de hidratación iniciales a pesar de la hipocalemia esperada—espere confirmación de laboratorio y evaluación de función renal 7
- No asuma que los síntomas leves permanecerán leves: incluso con tratamiento, los pacientes con enfermedad grave pueden volverse críticamente enfermos 7
- No ignore la posibilidad de hemorragia pulmonar: monitoree continuamente signos respiratorios y detenga líquidos si aparecen crepitantes 7
Evidencia de Sensibilidad Antimicrobiana
La mayoría de las cepas de Leptospira son sensibles a los antibióticos actuales, incluyendo penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, tetraciclinas y macrólidos 5, 4, 8. Sin embargo, no hay evidencia afirmativa de que los antibióticos prevengan la muerte en comparación con placebo, aunque sí aceleran la defervescencia y reducen la morbilidad 5.
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Esté preparado para la posible reacción de Jarisch-Herxheimer en pacientes tratados con antibióticos, particularmente en enfermedad grave 5. Esta reacción puede requerir manejo de soporte adicional pero no debe impedir el inicio del tratamiento antibiótico.