Duración del Tratamiento con Bifosfonatos en Mieloma Múltiple
Los bifosfonatos deben administrarse mensualmente durante un período de 2 años en pacientes con mieloma múltiple que tienen enfermedad ósea lítica, después de lo cual se debe considerar seriamente la suspensión en pacientes con enfermedad estable o en respuesta. 1
Recomendación Principal de Duración
La terapia con bifosfonatos debe administrarse mensualmente por 2 años en pacientes con mieloma múltiple y enfermedad ósea lítica documentada. 1
A los 2 años, los médicos deben considerar seriamente suspender los bifosfonatos en pacientes con enfermedad estable o que responden al tratamiento, aunque el uso adicional queda a discreción del médico tratante. 1
Excepción importante: En pacientes que logran respuesta completa o casi completa después de trasplante autólogo de células madre en tándem, se puede considerar suspender a los 12 meses (1 año) en lugar de 2 años. 1
Evidencia que Sustenta la Recomendación de 2 Años
La recomendación de 2 años se basa en un ensayo clínico aleatorizado que demostró que no hubo diferencia en la proporción de eventos esqueléticos entre los regímenes con pamidronato (21% y 18%) comparado con ningún mantenimiento (24%) después de 29 meses de seguimiento. 1
Punto crítico: No existen datos suficientes para respaldar una recomendación más precisa sobre la duración de la terapia con bifosfonatos más allá de estos 2 años. 1
Estrategia Después de los 2 Años
Para Pacientes con Enfermedad Estable o en Respuesta:
Opción 1 (preferida): Suspender los bifosfonatos completamente. 1
Opción 2: Reducir la frecuencia de administración a cada 3 meses en pacientes en terapia de mantenimiento sin enfermedad activa. 1
Opción 3: Continuar a dosis reducida o esquema reducido según criterio del médico. 1
Para Pacientes con Enfermedad Activa Más Allá de 2 Años:
Se puede disminuir la frecuencia a cada 3 meses en lugar de suspender completamente. 2
Esta estrategia busca equilibrar los beneficios continuos con la reducción del riesgo de complicaciones como osteonecrosis de mandíbula. 2
Reinicio del Tratamiento
Los bifosfonatos deben reiniciarse en caso de recaída con nuevos eventos relacionados con el esqueleto. 1
La definición de "nuevos eventos relacionados con el esqueleto" incluye: fracturas patológicas, compresión medular, necesidad de radioterapia o cirugía ósea, o hipercalcemia. 1
Algunos expertos recomiendan reiniciar solo en pacientes con dolor o progresión ósea documentada, no simplemente por recaída del mieloma sin compromiso óseo. 1
Consideraciones Especiales por Tipo de Bifosfonato
Denosumab (Alternativa a Bifosfonatos):
No debe suspenderse abruptamente debido a su mecanismo de acción reversible que puede causar osteólisis de rebote. 1
Si se discontinúa denosumab por más de 6 meses, se debe iniciar terapia con bifosfonatos para suprimir la osteólisis de rebote. 3
Para metástasis óseas, denosumab se administra mensualmente (120 mg) sin interrupción planificada mientras la enfermedad ósea requiera tratamiento. 3
Monitoreo Durante el Tratamiento
Función Renal:
La creatinina sérica debe monitorearse antes de cada dosis de pamidronato o ácido zoledrónico según las guías de la FDA. 1
Evaluar albuminuria cada 3-6 meses mediante análisis de orina. 1
Si aparece albuminuria inexplicable (≥500 mg/24 horas), suspender el bifosfonato hasta que se resuelva el problema renal. 1
Otros Parámetros:
Monitorear regularmente: calcio sérico, electrolitos, fosfato, magnesio, y hematocrito/hemoglobina. 1
Corregir deficiencia de vitamina D antes de iniciar y mantener suplementación de calcio (1200-1500 mg/día) y vitamina D3 (400-800 UI/día). 3
Advertencias Importantes sobre Complicaciones
Osteonecrosis de Mandíbula (ONM):
La ONM es una complicación poco común pero potencialmente grave, más frecuente con ácido zoledrónico (3.7%) que con clodronato (0.5%). 4
La mayoría de casos de ONM ocurren entre 8 y 30 meses de tratamiento (mediana: 23.7 meses). 4
La cirugía o trauma dental precedió a la ONM en varios casos, por lo que se recomienda evaluación dental antes de iniciar bifosfonatos. 3, 4
Esta es una razón adicional para considerar la suspensión a los 2 años en pacientes estables. 2
Toxicidad Renal:
Los eventos de insuficiencia renal aguda fueron similares entre ácido zoledrónico (5.2%) y clodronato (5.8%) a los 2 años, con estabilización posterior. 4
Evitar tiempos de infusión menores a 2 horas con pamidronato o menores a 15 minutos con ácido zoledrónico. 1
Situaciones Especiales
Pacientes sin Lesiones Líticas pero con Osteopenia:
- Es razonable iniciar bifosfonatos intravenosos en pacientes con osteopenia pero sin evidencia radiográfica de enfermedad ósea lítica. 1
Pacientes con Mieloma Indolente o Asintomático:
- No se recomienda iniciar bifosfonatos en pacientes con plasmocitoma solitario o mieloma indolente/asintomático sin enfermedad ósea lítica documentada. 1
Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI):
- No se recomienda iniciar bifosfonatos en pacientes con GMSI, a menos que exista osteopenia u osteoporosis. 1
Beneficios Más Allá de la Salud Ósea
El ácido zoledrónico demostró beneficios de supervivencia independientes de la prevención de eventos esqueléticos, con reducción del 16% en mortalidad comparado con clodronato y extensión de la supervivencia global mediana en 5.5 meses. 5 Esto sugiere efectos antimieloma potenciales que respaldan el tratamiento inmediato con ácido zoledrónico en pacientes recién diagnosticados. 5