Resonancia Magnética de Silla Turca con y sin Contraste
Para un nivel de prolactina de 220 ng/mL, se debe solicitar una resonancia magnética (RM) de silla turca con y sin contraste intravenoso, ya que este nivel de hiperprolactinemia requiere evaluación por imagen para identificar un probable prolactinoma u otra lesión hipofisaria.
Justificación del Estudio de Imagen
La RM con gadolinio es el estudio de elección para evaluar hiperprolactinemia confirmada, siendo superior a la tomografía computarizada en sensibilidad y especificidad para detectar adenomas hipofisarios de cualquier tamaño 1.
Un nivel de prolactina de 220 ng/mL tiene alta probabilidad de corresponder a un prolactinoma, aunque también puede verse en macroprolactinemia, hiperprolactinemia inducida por fármacos o insuficiencia renal crónica 2.
Los niveles >100 ng/mL justifican imagen por RM, ya que la probabilidad de encontrar un adenoma aumenta significativamente con niveles crecientes de prolactina 3.
Protocolo de Imagen Específico
Se requieren secuencias T1 con cortes finos coronales y sagitales antes y después de la administración de gadolinio intravenoso para maximizar la detección de microadenomas y caracterizar su relación con estructuras adyacentes 1.
Las imágenes dinámicas con contraste aumentan la sensibilidad para detectar adenomas pequeños y su relación con el tallo hipofisario y seno cavernoso 1.
Los cortes delgados en T1 son particularmente importantes para visualizar directamente el tallo hipofisario y evaluar compresión 4.
Evaluación Diagnóstica Complementaria Antes de la Imagen
Antes de proceder con la RM, se deben excluir causas secundarias de hiperprolactinemia:
Descartar embarazo, hipotiroidismo primario e insuficiencia renal antes de solicitar la imagen 5, 2.
Revisar medicamentos que antagonizan dopamina (antipsicóticos, antieméticos, antidepresivos) que pueden causar hiperprolactinemia 5.
Considerar tamizaje para macroprolactinemia, especialmente si hay discordancia entre el nivel de prolactina y los síntomas clínicos, ya que 10-40% de hiperprolactinemia en adultos se debe a macroprolactina 5, 2.
Interpretación Según Nivel de Prolactina
Niveles >250 ng/mL son altamente sugestivos de prolactinomas y virtualmente excluyen adenomas no funcionantes como causa 2.
Sin embargo, hasta 25% de microprolactinomas o macroprolactinomas quísticos pueden presentar niveles <100 ng/mL, por lo que el nivel de 220 ng/mL no descarta ningún tamaño tumoral 2.
Para lesiones grandes (≥3 cm) con prolactina normal o levemente elevada (≤250 ng/mL), considerar el "efecto gancho" y repetir la medición con dilución 1:100 de la muestra 5, 2.
Hallazgos Esperados en la Imagen
Aproximadamente 74% de pacientes con hiperprolactinemia confirmada tendrán evidencia de tumor hipofisario en RM: 55% microadenomas (<10 mm) y 19% macroadenomas (≥10 mm) 3, 6.
El tamaño del adenoma se correlaciona con el nivel de prolactina, siendo el nivel promedio en pacientes con adenomas de 155.7 ng/mL versus 110.1 ng/mL en aquellos sin adenomas 3.
Los signos indirectos de microadenoma (convexidad focal de la superficie superior hipofisaria, desviación del tallo, erosión del piso selar) tienen sensibilidad limitada (63-67%) y no deben usarse como criterios diagnósticos primarios 7.
Advertencias Importantes
No se debe omitir la RM basándose únicamente en el nivel de prolactina, ya que 44% de pacientes con macroadenomas tienen niveles entre 25-200 ng/mL 6.
La RM debe realizarse incluso con elevaciones modestas de prolactina si hay síntomas visuales o signos de efecto de masa, independientemente del nivel específico 5.
La tomografía computarizada NO es adecuada como estudio inicial, ya que es insensible comparada con RM, especialmente para microadenomas <5 mm 1, 7.