Elevación del ST en Derivaciones Precordiales Derechas V3R y V4R
Sí, la elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas V3R o V4R indica infarto del ventrículo derecho, específicamente cuando ocurre en el contexto de un infarto inferior agudo.
Criterios Diagnósticos Específicos
La elevación del ST ≥0.5 mm (≥1.0 mm en hombres <30 años) en V3R o V4R confirma el diagnóstico de infarto ventricular derecho cuando se presenta junto con infarto inferior. 1, 2
- Esta elevación del ST ocurre cuando la arteria coronaria derecha se ocluye en su porción proximal, causando isquemia/infarto del ventrículo derecho 1
- El vector espacial del segmento ST se dirige hacia la derecha, anteriormente e inferiormente, produciendo elevación en las derivaciones precordiales derechas 1, 3
- La derivación V4R es la más utilizada y tiene el mayor valor diagnóstico, con sensibilidad del 82.7% y especificidad del 76.9% 4
Contexto Clínico Crítico
Las derivaciones V3R y V4R deben registrarse inmediatamente en TODOS los pacientes con infarto inferior (elevación del ST en II, III, aVF), ya que 40-50% tendrán compromiso ventricular derecho. 1, 2
- La elevación del ST en las derivaciones derechas persiste por un período mucho más corto que la elevación en las derivaciones de extremidades 1, 3
- Por esta razón, estas derivaciones deben registrarse lo más rápido posible después del inicio del dolor torácico 1, 3
- La sensibilidad disminuye dramáticamente después de las primeras horas 5
Patrón Electrocardiográfico Asociado
Cuando hay oclusión proximal de la arteria coronaria derecha, busque estos hallazgos adicionales:
- Mayor elevación del ST en derivación III que en II 3
- Depresión del ST en derivaciones I y aVL 1, 3
- Elevación del ST frecuentemente presente también en V1 1
- El 75% de los pacientes con infarto ventricular derecho tienen elevación del ST en 2 o más derivaciones precordiales derechas 6
Implicaciones Pronósticas y Terapéuticas Inmediatas
El reconocimiento del infarto ventricular derecho cambia fundamentalmente el manejo hemodinámico:
- Administre líquidos IV rápidamente para mantener la precarga del ventrículo derecho 2
- EVITE ESTRICTAMENTE todos los vasodilatadores: nitratos, diuréticos, inhibidores de la ECA y opioides 2
- Estos medicamentos pueden causar hipotensión catastrófica en el contexto de infarto ventricular derecho 2
- La ICP primaria debe realizarse lo antes posible, ya que puede resultar en mejoría hemodinámica rápida 2
Presentación Clínica Característica
La tríada clínica específica (pero insensible) incluye:
- Hipotensión sin shock cardiogénico 2
- Campos pulmonares claros (sin falla ventricular izquierda) 2
- Presión venosa yugular elevada 2, 6
- Otros signos incluyen signo de Kussmaul (45%), tercer ruido del lado derecho (25%) 6
Consideraciones Especiales
La elevación del ST en V3R/V4R también puede ocurrir ocasionalmente en infarto anterior por oclusión proximal de la descendente anterior izquierda, pero esto NO predice el pronóstico de la misma manera. 7
- En este contexto, la elevación en derivaciones derechas se asocia con menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo 7
- Sin embargo, no aumenta la mortalidad ni los eventos adversos mayores en el infarto anterior 7
Especificidad y Sensibilidad
La elevación del ST ≥1 mm en una o más derivaciones V4R-V6R tiene: