Lidocaína como Analgesia Sistémica
La lidocaína intravenosa debe reservarse para dolor refractario a opioides, particularmente dolor oncológico neuropático, utilizando un bolo de 1-3 mg/kg durante 20-30 minutos seguido de infusión continua de 0.5-2 mg/kg/hora (máximo 100 mg/hora), con monitoreo cardiovascular estricto y precaución extrema en pacientes con enfermedad hepática o cardíaca. 1
Indicaciones Específicas para Lidocaína Sistémica
Dolor Oncológico Refractario
- La lidocaína intravenosa está indicada específicamente cuando el dolor oncológico no responde adecuadamente a opioides 1
- Un estudio fase 2, aleatorizado, doble ciego con 50 pacientes demostró alivio superior del dolor con lidocaína IV versus placebo, permitiendo además reducción de requerimientos analgésicos 1
- Es particularmente útil para dolor neuropático relacionado con cáncer 1
Dolor Postoperatorio en Cirugía Abdominal
- Evidencia de estudios no-UCI muestra que la lidocaína adyuvante reduce las puntuaciones de intensidad del dolor postoperatorio después de cirugía abdominal, aunque con calidad de evidencia baja a moderada 1
- La lidocaína demostró reducir el consumo de morfina en pacientes postoperatorios 2
Protocolo de Dosificación
Inicio del Tratamiento
- Bolo inicial: 1-3 mg/kg administrado durante 20-30 minutos 1
- Si el bolo es tolerado y efectivo para reducir el dolor, proceder con infusión continua 1
Infusión Continua
- Dosis de mantenimiento: 0.5-2 mg/kg/hora 1
- Dosis máxima: 100 mg/hora 1
- Utilizar la dosis más baja que controle el dolor del paciente 1
Poblaciones de Alto Riesgo y Contraindicaciones
Enfermedad Hepática
- La lidocaína se metaboliza en el hígado, y su depuración se reduce en 60% en pacientes con disfunción hepática 3, 4
- Pacientes con enfermedad hepática severa tienen mayor riesgo de desarrollar concentraciones plasmáticas tóxicas debido a su incapacidad para metabolizar el anestésico local normalmente 4
- Contraindicación absoluta: Insuficiencia hepática avanzada 3, 5
Enfermedad Cardiovascular
- Usar con precaución extrema en pacientes con función cardiovascular comprometida, ya que pueden ser menos capaces de compensar los cambios funcionales asociados con la prolongación de la conducción A-V 4
- Pacientes con bajo gasto cardíaco o insuficiencia cardíaca tienen mayor riesgo de toxicidad, incluyendo depresión miocárdica y circulatoria 3, 4
- Contraindicado en pacientes con bloqueo cardíaco severo o shock severo 4
Pacientes Ancianos y Debilitados
- Deben recibir dosis reducidas acordes con su edad y estado físico 4
- Mayor riesgo de complicaciones postoperatorias con opioides, haciendo la lidocaína una alternativa atractiva 2
- La lidocaína demostró eficacia y seguridad en pacientes ancianos con dolor por isquemia crítica de extremidades, dolor neuropático y dolor oncológico refractario a opioides 2
Insuficiencia Renal
- Los parches de lidocaína tópica no requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal debido a absorción sistémica mínima 3
- Sin embargo, para lidocaína IV, usar con precaución ya que los pacientes pueden ser menos capaces de compensar efectos adversos 4
Monitoreo Obligatorio y Signos de Toxicidad
Signos Tempranos de Toxicidad del SNC
- Inquietud, ansiedad, tinnitus, mareos, visión borrosa, temblores, depresión o somnolencia son signos de advertencia temprana de toxicidad del sistema nervioso central 4
- Estos síntomas pueden progresar a alteración del estado mental y convulsiones que requieren intubación endotraqueal 6, 7
Toxicidad Cardiovascular
- Puede ocurrir depresión miocárdica y circulatoria, especialmente en pacientes con bajo gasto cardíaco 3, 4
- Se han reportado casos de arresto cardíaco por actividad eléctrica sin pulso (PEA) secundario a sobredosis de lidocaína 6
Monitoreo Requerido
- Monitoreo cardiovascular y respiratorio cuidadoso y constante después de cada administración 4
- Vigilar signos de absorción sistémica: mareos, confusión, bradicardia 3, 5
- Equipo de resucitación, oxígeno y otros fármacos resucitadores deben estar disponibles inmediatamente 4
Manejo de Toxicidad por Lidocaína
Tratamiento con Emulsión Lipídica
- La terapia con emulsión lipídica es efectiva para la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) 6
- Bolo inicial: 100 mL de intralípidos al 20% 6
- Infusión continua: 0.25 mL/kg/minuto después del bolo 6
- Administrar dentro de los primeros 3 minutos de la resucitación para mejores resultados 6
Medidas de Soporte
- Discontinuar inmediatamente la infusión de lidocaína 4
- Benzodiazepinas para convulsiones 7
- Oxigenoterapia e hidratación 4
- En casos severos, puede requerirse azul de metileno, transfusión de intercambio u oxígeno hiperbárico para metahemoglobinemia 4
Efectos Adversos Comunes
Efectos Autolimitados
- Tinnitus, entumecimiento perioral, sedación, mareo y cefalea son autolimitados y generalmente no requieren intervención excepto discontinuación de la infusión 1
- Solo un paciente en el estudio fase 2 requirió discontinuación por efectos adversos 1
Metahemoglobinemia
- Casos raros pero graves de metahemoglobinemia han sido reportados con uso de anestésicos locales 4
- Signos: coloración cianótica de la piel, cefalea, taquicardia, disnea, mareo o fatiga 4
- Pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, compromiso cardíaco o pulmonar, e infantes menores de 6 meses tienen mayor susceptibilidad 4
Recomendaciones Específicas por Contexto Clínico
Paciente en UCI
- Las guías de Medicina de Cuidados Críticos sugieren NO usar rutinariamente lidocaína IV en la población general de UCI adultos debido a que las preocupaciones de seguridad superan los beneficios teóricos 1
- Un RCT en 100 pacientes de cirugía cardíaca no encontró diferencias en intensidad del dolor, consumo de fentanilo, tiempo de extubación ni estancia en UCI comparado con placebo 1
- Pacientes individuales y ciertas cohortes quirúrgicas específicas pueden beneficiarse 1
Dolor Neuropático Localizado
- Para dolor neuropático localizado, preferir parches de lidocaína tópica sobre lidocaína IV 3, 5
- Los parches tienen absorción sistémica mínima, reduciendo efectos adversos sistémicos 3, 5, 8
- Aplicar hasta 3 parches simultáneamente durante 12 horas, seguido de 12 horas sin parche 3, 5
Combinación con Otros Analgésicos
- La lidocaína puede usarse como coanalgésico en combinación con opioides, antidepresivos y/o anticonvulsivantes para dolor neuropático 3
- Considerar gabapentinoides (gabapentina o pregabalina) si existe componente neuropático 1, 5
Advertencias Críticas
Prevención de Inyección Intravascular
- Realizar aspiración antes de inyectar la solución anestésica local para evitar inyección intravascular 4
- La ausencia de sangre en la jeringa no garantiza que se haya evitado la inyección intravascular 4
Interacciones Medicamentosas
- La administración de soluciones con epinefrina a pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas puede producir hipotensión o hipertensión severa y prolongada 4
- Evitar generalmente el uso concomitante de estos agentes; si es necesario, monitoreo cuidadoso del paciente es esencial 4