What is the treatment approach for a patient with chronic pancreatitis?

Traitement de la Pancréatite Chronique

Priorités Thérapeutiques Initiales

L'abstinence complète d'alcool est la mesure la plus importante pour prévenir la progression de la maladie, car l'alcool représente le facteur de risque modifiable le plus significatif. 1

• L'arrêt du tabac doit être abordé simultanément avec l'arrêt de l'alcool, car le tabagisme est un prédicteur indépendant de mortalité et de progression de la maladie 2
• Une intervention brève pendant l'hospitalisation suivie d'un suivi psychiatrique ambulatoire avec thérapie anti-craving et soutien psychosocial structuré est recommandée 2
• Les benzodiazépines constituent le traitement de choix pour le syndrome de sevrage alcoolique 2

Traitement Nutritionnel et Enzymatique

Plus de 80% des patients peuvent être traités adéquatement avec une alimentation normale supplémentée par des enzymes pancréatiques, qui constituent le traitement de référence pour l'insuffisance pancréatique exocrine. 3, 1, 2

Approche Nutritionnelle de Base

• Une alimentation normale est suffisante pour la majorité des patients lorsqu'elle est complétée par des enzymes pancréatiques 3
• Le régime doit être riche en glucides et protéines avec un apport protéique de 1,0-1,5 g/kg/jour 3
• 30% des calories peuvent être données sous forme de lipides (graisses végétales préférées), bien tolérées avec les enzymes 3
• Des repas fréquents et de petite taille sont importants pour atteindre un apport adéquat 3

Supplémentation Enzymatique Pancréatique

• Les enzymes pancréatiques doivent être prises avec tous les repas contenant une teneur normale en lipides (30% de l'apport énergétique total) 1
• Ce traitement doit être poursuivi indéfiniment en raison de la destruction pancréatique irréversible 1, 2
• En cas de résistance thérapeutique malgré un régime adéquat et une bonne observance, des anti-H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être ajoutés 3

Escalade Nutritionnelle

• Seulement 10-15% des patients nécessitent des suppléments nutritionnels oraux (SNO) 3
• Les SNO à base de peptides sont probablement plus efficaces que les SNO à base de protéines entières, bien que leur palatabilité soit faible 3
• L'alimentation entérale par sonde est indiquée chez environ 5% des patients seulement 3

Indications pour l'Alimentation Entérale

L'alimentation entérale est indiquée dans les situations suivantes 3:

• Patients ne pouvant ingérer suffisamment de calories (douleur ou sténose pyloro-duodénale)
• Perte de poids persistante malgré une alimentation normale apparemment adéquate
• Complications aiguës (pancréatite aiguë ou fistules)
• Avant une chirurgie

Il est recommandé d'administrer l'alimentation entérale par sonde jéjunale, et pour un traitement à long terme, une gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) avec sonde jéjunale est probablement optimale. 3

Gestion de la Douleur

• Les analgésiques doivent être consommés avant les repas, car une réduction de la douleur postprandiale entraîne une augmentation de l'apport alimentaire 3
• Le traitement de première ligne consiste en anti-inflammatoires non stéroïdiens et opioïdes faibles comme le tramadol 4
• Un essai d'enzymes pancréatiques et d'antioxydants (combinaison de multivitamines, sélénium et méthionine) peut contrôler les symptômes chez jusqu'à 50% des patients 4
• Un apport calorique adéquat ainsi qu'un traitement de la douleur peuvent avoir un impact positif sur l'état nutritionnel 3

Surveillance des Complications

Déficits en Micronutriments

• Les vitamines liposolubles (A, D, E, K) ainsi que d'autres micronutriments doivent être supplémentés si un déficit clinique est apparent 3
• Le dépistage des carences en micronutriments doit être effectué au moins tous les 12 mois 2
• Une supplémentation en calcium et vitamine D doit être fournie pour prévenir l'ostéoporose/ostéopénie, qui affecte deux tiers des patients 1
• Une absorptiométrie biphotonique (DEXA) de base doit être obtenue et répétée tous les 1-2 ans 2

Diabète Pancréatogène

• L'intolérance au glucose survient chez 40-90% des cas d'insuffisance pancréatique sévère 3
• Un diabète manifeste survient chez 20-30% des patients, associé à une libération altérée de glucagon 3
• La sécrétion de glucagon est également réduite, altérant la contre-régulation et rendant les patients plus susceptibles à l'hypoglycémie pendant le traitement par insuline 3
• Une surveillance pour le développement du diabète pancréatogène (type 3c) est recommandée 1, 2

Interventions Endoscopiques et Chirurgicales

Traitement Endoscopique

• Les petits calculs du canal pancréatique (≤5 mm) peuvent être traités par CPRE conventionnelle et extraction des calculs 1
• Les calculs plus gros nécessitent une lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) et/ou une pancréatoscopie avec lithotripsie intra-canalaire 1
• Les sténoses du canal pancréatique peuvent être traitées par CPRE avec pose de prothèse, soulageant la douleur chez jusqu'à 85% des patients, nécessitant 6-12 mois de remplacement progressif de prothèse 1

Traitement Chirurgical

• L'intervention chirurgicale ne doit pas être considérée uniquement comme traitement de dernier recours, car elle peut atténuer la progression de la maladie, obtenir un excellent contrôle de la douleur et préserver la fonction pancréatique 5
• Les patients présentant une obstruction canalaire pancréatique due à des calculs, une sténose, ou les deux, peuvent bénéficier d'un drainage chirurgical tel qu'une pancréatico-jéjunostomie avec ou sans résection de la tête pancréatique 4
• Des essais randomisés démontrent que la thérapie chirurgicale est quelque peu plus durable et efficace que le traitement endoscopique 6

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas négliger le conseil en alcool pendant l'hospitalisation - c'est une opportunité critique manquée 2
• Éviter le disulfirame en raison de l'hépatotoxicité potentielle dans le contexte de pancréatite chronique 2
• Ne pas arrêter prématurément le traitement de remplacement enzymatique pancréatique - il doit être poursuivi indéfiniment 2
• Un dosage inadéquat des enzymes pancréatiques entraînera une mauvaise absorption continue et des carences nutritionnelles 2
• Ne pas se fier uniquement à l'IMC pour l'évaluation nutritionnelle, car il ne détecte pas la sarcopénie chez les patients obèses 2
• La nutrition parentérale n'est indiquée que lorsque la nutrition entérale n'est pas possible, par exemple en cas de sténose sévère du duodénum avant chirurgie 3