What is the empirical treatment for a patient presenting with urethral discharge, potentially caused by Neisseria gonorrhoeae or Chlamydia trachomatis?

Tratamiento Empírico para Secreción Uretral

Los pacientes con secreción uretral deben recibir tratamiento empírico inmediato que cubra tanto Neisseria gonorrhoeae como Chlamydia trachomatis con ceftriaxona 250 mg IM en dosis única MÁS doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 7 días. 1, 2, 3

Confirmación Diagnóstica Antes del Tratamiento

Idealmente, la uretritis debe confirmarse con al menos uno de los siguientes criterios antes de iniciar tratamiento 1, 2:

• Secreción mucopurulenta o purulenta visible 1
• Tinción de Gram de secreciones uretrales mostrando ≥5 leucocitos por campo de inmersión en aceite (esta es la prueba rápida preferida) 1
• Prueba de esterasa leucocitaria positiva en orina de primer chorro 1
• Examen microscópico de orina de primer chorro demostrando ≥10 leucocitos por campo de alto poder 1

Cuándo Tratar Empíricamente Sin Confirmación

El tratamiento empírico sin documentación objetiva de uretritis está indicado SOLAMENTE para pacientes de alto riesgo que probablemente no regresen para seguimiento, como adolescentes con múltiples parejas sexuales 1, 2. Estos pacientes deben recibir cobertura para gonorrea y clamidia 1, 2.

Si ningún criterio diagnóstico está presente, el CDC recomienda diferir el tratamiento y realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para N. gonorrhoeae y C. trachomatis 1, 2.

Régimen de Primera Línea

Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única 1, 3 MÁS Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 7 días 1, 4, 3

Justificación del Régimen Dual

• La coinfección con gonorrea y clamidia es extremadamente común (hasta 80% de pacientes con C. trachomatis también tienen N. gonorrhoeae) 5
• N. gonorrhoeae causa 20-30% de las uretritis infecciosas, pero C. trachomatis y otros patógenos causan la mayoría 6, 5
• La doxiciclina ha reemplazado a la azitromicina como primera línea debido a resistencia antimicrobiana emergente, particularmente con Mycoplasma genitalium 4

Régimen Alternativo

Si la adherencia a un régimen de 7 días es improbable 2:

• Azitromicina 1 g oral en dosis única puede usarse en lugar de doxiciclina 1, 7
• Sin embargo, la doxiciclina es ahora preferida debido a mejores tasas de curación 4

Manejo de Parejas Sexuales

Todas las parejas sexuales de los últimos 60 días deben ser evaluadas y tratadas empíricamente con el mismo régimen, incluso si están asintomáticas 1, 2, 8:

• Las parejas deben recibir tratamiento para gonorrea y clamidia antes de que los resultados de laboratorio estén disponibles 8
• Si el último contacto sexual fue hace más de 60 días, la pareja más reciente aún debe ser tratada 8
• Tanto el paciente como la pareja deben abstenerse de relaciones sexuales hasta 7 días después de iniciar la terapia y hasta la resolución completa de los síntomas 1, 8

Pruebas Adicionales Recomendadas

• Realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para N. gonorrhoeae y C. trachomatis en todos los pacientes, ya que son más sensibles que la microscopía 1, 2
• Serología para sífilis y asesoramiento/prueba de VIH deben ofrecerse a todos los pacientes con infecciones de transmisión sexual 1, 8

Errores Comunes a Evitar

• No tratar basándose únicamente en síntomas sin evidencia objetiva de uretritis, a menos que el paciente cumpla criterios de alto riesgo para tratamiento empírico 2
• No sustituir la ceftriaxona por cefixima oral sin justificación, ya que la ceftriaxona IM es más confiable 9
• No usar monoterapia con azitromicina debido a resistencia creciente 4
• No olvidar que la ausencia de piuria no excluye uretritis de transmisión sexual, ya que los hisopos uretrales y la orina de primer chorro tienen baja sensibilidad (29-62%) para detectar leucocitos 4

Seguimiento y Reinfección

• Los pacientes deben regresar si los síntomas persisten o recurren después de completar la terapia 1
• No realizar pruebas de curación antes de 3 semanas después del tratamiento, ya que son posibles resultados falsos positivos durante este período 3
• Realizar pruebas de detección repetidas a los 3 meses después del tratamiento debido a altas tasas de reinfección 2, 3
• Si los síntomas persisten después del curso inicial de doxiciclina de 7 días, considerar pruebas para Mycoplasma genitalium, que muestra tasas de falla de tratamiento extremadamente altas (60-70%) con regímenes estándar 4