Antipsychotica-augmentatie bij SSRI-resistente OCS: Verwachte symptoomreductie en effectiviteit
Bij toevoeging van een laaggedoseerde antipsychotica zoals risperidon of aripiprazol aan een SSRI voor behandelresistente OCS, kan slechts ongeveer één derde (33%) van de patiënten een klinisch betekenisvolle respons verwachten, met een gemiddelde symptoomreductie van ongeveer 50% bij responders. 1, 2, 3
Realistische verwachtingen voor symptoomreductie
- Responspercentage: Ongeveer 33% van SSRI-resistente OCS-patiënten bereikt een klinisch betekenisvolle respons op antipsychotica-augmentatie 1, 2, 3, 4
- Mate van verbetering bij responders: In de hoogste kwaliteit gecontroleerde studie toonde 50% van de risperidon-behandelde patiënten respons (gemiddelde dagelijkse dosis 2 mg), vergeleken met 0% in de placebogroep 5
- Effect size: Antipsychotica-augmentatie heeft een kleinere effect size dan de initiële SSRI-therapie zelf 1, 3
Specifieke effectiviteit voor dwanggedachten en rumoerig hoofd
Antipsychotica-augmentatie werkt niet specifiek beter voor dwanggedachten versus andere OCS-symptomen - de verbetering is algemeen over het hele symptoomspectrum:
- Risperidon-augmentatie vermindert zowel OCS-symptomen (P<0,001), depressieve symptomen (P<0,001), als angst (P=0,003) 5
- Er is geen bewijs dat antipsychotica selectief werken op obsessieve gedachten versus compulsies 1, 6
- Het "rumoerige hoofd" (waarschijnlijk verwijzend naar intrusieve gedachten en mentale onrust) verbetert als onderdeel van de algemene OCS-symptoomreductie, niet als specifiek doelwit 5
Keuze tussen risperidon en aripiprazol
Risperidon heeft de sterkste evidence base, maar aripiprazol wordt aanbevolen als gelijkwaardige eerste keuze vanwege minder metabole bijwerkingen:
- Risperidon: Gouden standaard met 50% responspercentage in de hoogste kwaliteit studie, gemiddelde dosis 2 mg/dag 3, 5
- Aripiprazol: Gelijkwaardig aan risperidon volgens de American College of Psychiatry, met voordeel van lagere metabole bijwerkingen 3, 4
- In een case series toonde 70% (7 van 10) van patiënten significante Y-BOCS reductie (>35%) met aripiprazol-augmentatie (gemiddelde dosis 10,9 mg/dag) 7
Kritische implementatiedetails
Voordat antipsychotica-augmentatie wordt gestart:
- Verifieer adequate SSRI-trial: minimaal 8-12 weken op maximaal getolereerde dosis 1, 2, 3
- Overweeg eerst CGT met exposure en response preventie (ERP) toe te voegen - dit heeft grotere effect sizes dan antipsychotica-augmentatie alleen 2, 3, 4
- Stel realistische verwachtingen: slechts 1 op 3 patiënten zal klinisch betekenisvol reageren 1, 2, 3
Verplichte monitoring bij antipsychotica-gebruik
- Baseline en regelmatige controles: lichaamsgewicht, bloedglucose, en lipidenprofiel 1, 3, 4
- Let op extrapiramidale symptomen, vooral bij risperidon 4
- Monitor op tekenen van serotoninesyndroom bij combinatie van serotonerge medicatie 3, 4
Behandelingsduur en alternatieven
- Bij succesvolle augmentatie: continueer 12-24 maanden na remissie vanwege hoge terugvalpercentages 2, 3, 4
- Bij falen na adequate trial: overweeg N-acetylcysteïne (sterkste evidence onder glutamaterge middelen), memantine, of deep rTMS (FDA-goedgekeurd) 1, 2, 3, 4
- Vermijd absoluut: combinatie van SSRI met clomipramine vanwege gevaarlijke interacties (verhoogd risico op convulsies, hartritmestoornissen, serotoninesyndroom) 1, 3
Belangrijke valkuilen
- Antipsychotica zijn geen wondermiddel - 2 van de 3 patiënten zal niet klinisch betekenisvol reageren 1, 2, 3
- Langetermijn metabole bijwerkingen (gewichtstoename, metabool syndroom) vereisen voortdurende risico-batenafweging 1, 3
- Het werkingsmechanisme van antipsychotica bij OCS blijft onduidelijk, ondanks dopamine's rol in doelgericht gedrag en maladaptieve gewoonten 6