Antipsychotica-augmentatie bij OCS-patiënten met initiële goede respons versus gedeeltelijke respons op SSRI's
Er is geen bewijs dat patiënten met een initiële goede respons op SSRI's die na 10 jaar verslechtert, een betere kans hebben op respons op antipsychotica-augmentatie vergeleken met patiënten met slechts een gedeeltelijke respons. De literatuur maakt geen onderscheid tussen deze twee groepen wat betreft voorspellende waarde voor antipsychotica-respons 1, 2, 3.
Algemene effectiviteit van antipsychotica-augmentatie
- Ongeveer één op de drie patiënten met SSRI-resistente OCS toont klinisch betekenisvolle verbetering met antipsychotica-augmentatie, ongeacht hun initiële responspatroon 1, 2.
- Risperidon en aripiprazol hebben het sterkste bewijs voor werkzaamheid bij SSRI-resistente OCS volgens de American College of Psychiatry 1, 2.
- De respons op antipsychotica-augmentatie is onafhankelijk van of de patiënt aanvankelijk goed of gedeeltelijk reageerde op SSRI's 3, 4.
Voorspellers van respons op antipsychotica-augmentatie
De enige geïdentificeerde voorspellers van betere respons op antipsychotica-augmentatie zijn:
- Aanwezigheid van comorbide tics: Patiënten met tics of een tic-stoornis reageren beter op antipsychotica-augmentatie 3.
- Comorbide schizotypische persoonlijkheidsstoornis: Deze comorbiditeit voorspelt een betere respons 3.
- Geen eerdere farmacologische behandeling: Patiënten zonder eerdere medicatiegeschiedenis reageren mogelijk beter, hoewel dit niet specifiek voor antipsychotica-augmentatie is 5.
Behandelalgoritme voor uw patiënt na 10 jaar SSRI-gebruik
Stap 1: Verifieer adequate behandeling
- Bevestig dat de patiënt minimaal 8-12 weken op de maximaal getolereerde SSRI-dosis zit 6, 1.
- Controleer therapietrouw en eventuele interacties met andere medicatie 1.
Stap 2: Voeg eerst CGT met ERP toe (indien nog niet gedaan)
- CGT met ERP heeft grotere effectgroottes dan antipsychotica-augmentatie alleen en moet worden geïmplementeerd als dit nog niet is gebeurd 1, 2.
- 10-20 sessies individuele of groeps-CGT, persoonlijk of via internet 6.
- Dit is effectiever dan direct overstappen naar antipsychotica-augmentatie 1.
Stap 3: Overweeg medicatie-aanpassingen
Optie A: Switch naar een andere SSRI of clomipramine
- Verschillende SSRI's kunnen variërende individuele responsen hebben 1.
- Clomipramine is gereserveerd voor behandelresistente OCS na falen van minimaal één adequate SSRI-trial 1.
Optie B: Antipsychotica-augmentatie
- Start met risperidon (1 mg/dag) of aripiprazol (lage tot middelhoge dosis) 1, 2, 7.
- Verwacht respons binnen 4 weken indien effectief 7.
- Maximale behandelduur van 3 maanden; stop verplicht bij geen respons 3.
- Ongeveer 33% kans op klinisch betekenisvolle verbetering 1, 2.
Stap 4: Alternatieve augmentatiestrategieën
- N-acetylcysteïne: Sterkste bewijs onder glutamaterge middelen, met 3 van 5 RCT's superieur aan placebo 1.
- Memantine: Heeft werkzaamheid aangetoond in meerdere trials 1.
Belangrijke valkuilen en monitoring
Bij gebruik van antipsychotica
- Monitor metabole bijwerkingen: gewichtstoename, bloedglucose en lipidenprofiel 1, 2.
- Let op extrapiramidale symptomen, vooral bij risperidon 2.
- Beoordeel tekenen van serotoninesyndroom bij combinatie van serotoninerge medicatie: agitatie, verwarring, snelle hartslag, verwijde pupillen, spierrigiditeit of hyperthermie 1, 2.
Behandelduur
- Onderhoud behandeling gedurende 12-24 maanden na het bereiken van remissie vanwege hoge terugvalpercentages na stopzetting 1, 2.
Conclusie voor uw specifieke vraag
Uw patiënt met initiële goede respons die na 10 jaar verslechtert, heeft dezelfde kans (ongeveer 33%) op respons op antipsychotica-augmentatie als patiënten met slechts gedeeltelijke respons 1, 2, 3. De aanwezigheid van comorbide tics of schizotypische kenmerken zou de enige factor zijn die een betere respons zou voorspellen 3. Prioriteer eerst het toevoegen van CGT met ERP indien nog niet gedaan, aangezien dit grotere effectgroottes heeft dan farmacologische augmentatie alleen 1, 2.