Conduta em Idoso com Flutter Atrial e Boa Resposta Ventricular
Para um idoso assintomático com flutter atrial e boa resposta ventricular, a estratégia de controle de frequência é a abordagem preferencial, combinada com anticoagulação baseada no escore CHA₂DS₂-VASc, sem necessidade de cardioversão imediata. 1, 2
Estratégia de Controle de Frequência
O controle de frequência é a estratégia inicial recomendada para pacientes idosos com flutter atrial assintomático ou minimamente sintomático:
- Em idosos, os sintomas de flutter atrial frequentemente são mínimos ou atípicos, e a sensibilidade aos efeitos pró-arrítmicos dos antiarrítmicos está aumentada, tornando o controle de frequência a estratégia preferida 1
- A meta inicial deve ser um controle "leniente" com frequência cardíaca de repouso <110 bpm, que é não-inferior ao controle estrito (<80 bpm) para mortalidade, AVC e insuficiência cardíaca 1, 2
- Betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos (diltiazem, verapamil) são as opções de primeira linha para controle de frequência em pacientes com função ventricular preservada 1, 3
Medicações Específicas para Controle de Frequência
Escolha baseada na função ventricular e comorbidades:
- Função ventricular preservada (FEVE >40%): Betabloqueadores (metoprolol 25-100 mg 2x/dia, atenolol 25-100 mg/dia, bisoprolol 2,5-10 mg/dia) ou bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem ER 120-360 mg/dia, verapamil ER 180-480 mg/dia) 1, 2
- Função ventricular reduzida (FEVE ≤40%): Betabloqueadores e/ou digoxina são as opções recomendadas; bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos são contraindicados em insuficiência cardíaca descompensada 1, 2
- Pacientes sedentários: Digoxina 0,125-0,25 mg/dia pode ser útil, embora existam preocupações sobre seus riscos e não seja recomendada como monoterapia em pacientes ativos 1, 3
Anticoagulação Obrigatória
A decisão de anticoagular é independente da estratégia de controle de frequência ou ritmo:
- O risco de AVC está aumentado em idosos; o escore CHA₂DS₂-VASc identifica idade 65-74 anos como fator de risco menor e ≥75 anos como fator de risco maior 1
- Anticoagulação está indicada se CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres 4
- Anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferíveis à varfarina 4
- A anticoagulação deve ser mantida independentemente do sucesso do controle de ritmo, pois recorrências silenciosas de flutter podem causar eventos tromboembólicos 1, 4
Quando Considerar Controle de Ritmo
O controle de ritmo pode ser considerado em situações específicas, mas não é a primeira escolha em idosos assintomáticos:
- Se o controle de frequência não proporcionar alívio sintomático adequado, a restauração do ritmo sinusal torna-se um objetivo claro 1
- Cardioversão está indicada quando a resposta ventricular rápida não responde prontamente às terapias farmacológicas e contribui para isquemia miocárdica, hipotensão ou insuficiência cardíaca em curso 1
- Em idosos, a cardioversão por corrente contínua é menos frequentemente necessária devido à preferência pela estratégia de controle de frequência 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Cuidados especiais na população idosa:
- Hipotensão ortostática e bradicardia: Idosos são mais suscetíveis a esses efeitos adversos dos medicamentos de controle de frequência, especialmente quando o flutter é paroxístico e a disfunção do nó sinusal é mais comum 1
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White: Embora rara em idosos, deve-se descartar pré-excitação antes de administrar bloqueadores nodais AV (betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, digoxina), pois podem precipitar fibrilação ventricular 1, 4
- Não realizar ablação do nó AV sem tentativas prévias de controle medicamentoso: Esta é uma contraindicação absoluta 1
- Dronedarona não deve ser usada para controlar frequência ventricular em flutter atrial permanente 1
Monitoramento e Ajustes
Avaliação contínua da resposta ao tratamento:
- Avaliar o controle da frequência cardíaca durante exercício e ajustar o tratamento farmacológico para manter a faixa fisiológica em pacientes sintomáticos 2, 5
- Monitorar para cardiomiopatia induzida por taquicardia, que tipicamente se resolve dentro de 6 meses após controle adequado da frequência 2, 5
- Se a terapia farmacológica for inadequada e o controle de ritmo não for alcançável, a ablação do nó AV com marcapasso ventricular permanente é razoável 1