Diagnósticos Diferenciales de Dolor Punzante en Primer Metatarsiano
El dolor punzante en el primer metatarsiano requiere considerar primero fractura por estrés, sesamoiditis, osteoartritis de la articulación metatarsofalángica, e inestabilidad de la articulación metatarsocuneiforme como diagnósticos principales, iniciando siempre con radiografías simples con carga de peso. 1
Diagnósticos Principales a Considerar
Patología Ósea
- Fractura por estrés del primer metatarsiano es una causa común de dolor severo que impide la marcha, aunque las radiografías iniciales tienen sensibilidad limitada (12-56%) y pueden aparecer normales en etapas tempranas 2, 1
- Fractura aguda debe considerarse si hubo trauma específico, con sensibilidad radiográfica variable según el tiempo transcurrido 1, 3
- Necrosis avascular de la epífisis proximal del primer metatarsiano puede presentarse en niños con dolor de 8 meses de evolución, cojera y tumefacción local, mostrando fragmentación y esclerosis en radiografías 4
Patología Articular
- Osteoartritis de la articulación metatarsofalángica del primer dedo causa dolor severo localizado, siendo una causa frecuente de dolor en el antepié 2, 1
- Inestabilidad de la articulación metatarsocuneiforme es un generador de dolor independiente frecuentemente no diagnosticado, con presentación variable y hallazgos radiográficos inconsistentes; el 85% de los pacientes tienen múltiples diagnósticos previos erróneos 5
Patología de Sesamoideos
- Sesamoiditis o fractura de sesamoideos debe considerarse si el dolor se localiza en la región plantar del primer dedo, aunque las radiografías simples tienen sensibilidad limitada para distinguir entre sesamoideo bipartito versus fracturado 2, 1
- Condiciones dolorosas de los sesamoideos incluyen causas congénitas, traumáticas, artríticas, infecciosas e isquémicas, requiriendo proyecciones axiales y lateromediales especiales para evaluación adecuada 6
Patología de Tejidos Blandos
- Bursitis intermetatarsiana puede causar dolor localizado que empeora con la presión 1, 3
- Lesión de la placa plantar causa dolor que puede irradiarse proximalmente, con ultrasonido mostrando 96% de sensibilidad comparado con 87% para resonancia magnética 7
Enfoque Diagnóstico Inicial
Radiografías Simples (Primera Línea)
- Ordene radiografías simples del pie con carga de peso (no del tobillo) incluyendo proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua como primer estudio 2, 1, 3
- Las vistas con carga de peso son esenciales para evaluación adecuada de la alineación metatarsiana y distribución de presión 1, 3
- Las radiografías pueden identificar fracturas, luxaciones, osteoartritis y deformidades óseas con buena especificidad (88-96% para fracturas por estrés) 1
- Para sesamoideos, incluya proyecciones axiales especiales y lateromediales 6
Indicaciones para Radiografías
- Aplique las Reglas de Ottawa: obtenga radiografías si hay dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano o hueso navicular, o incapacidad para soportar peso durante cuatro pasos 1, 3
- Trampa crítica: No ordene radiografías de tobillo para dolor metatarsiano—no visualizarán adecuadamente los metatarsianos ni las articulaciones metatarsofalángicas 1
Imágenes Avanzadas Cuando las Radiografías Son Negativas
Resonancia Magnética (Segunda Línea)
- Si las radiografías son negativas pero la sospecha clínica permanece alta, proceda directamente a resonancia magnética del pie sin contraste 1, 7, 3
- La resonancia magnética tiene alta sensibilidad (87-93%) para fracturas por estrés ocultas y proporciona información pronóstica sobre tiempo de curación 1, 3
- Es superior al ultrasonido para detectar lesiones de placa plantar 7
- Es el examen de elección para fracturas por estrés ocultas y lesión subcondral 1
Ultrasonido (Alternativa)
- El ultrasonido es una alternativa aceptable si la resonancia magnética no está disponible, particularmente para lesiones de placa plantar y visualización directa del nervio en síndromes de atrapamiento 7
- Limitación: Es operador-dependiente 1
Características Clínicas Clave para Determinar el Diagnóstico
Localización del Dolor a la Palpación
- Dolor puntual sobre la diáfisis metatarsiana sugiere fractura 1
- Dolor en región plantar del primer dedo sugiere patología de sesamoideos 1, 6
- Dolor en la articulación metatarsocuneiforme con hallazgos radiográficos inconsistentes sugiere inestabilidad articular 5
Nivel de Actividad
- Actividad atlética de alto nivel o aumento reciente en intensidad de entrenamiento aumenta el riesgo de fractura por estrés 1, 3
Capacidad para Soportar Peso
Pruebas Específicas
- Signo de Tinel a lo largo de la distribución del nervio plantar lateral sugiere atrapamiento nervioso 7
- Prueba de estrés de placa plantar reproduce dolor en lesión de placa plantar 7
- Inyección guiada por fluoroscopia con anestésico local en la articulación metatarsocuneiforme proporciona 79% de alivio sintomático cuando esta articulación es el generador de dolor 5
Trampas Críticas a Evitar
No Confíe Únicamente en Radiografías Iniciales
- Las radiografías pierden 44-88% de las fracturas por estrés en etapas tempranas—proceda a resonancia magnética si la sospecha clínica es alta a pesar de radiografías negativas 1, 7, 3
- Se requieren 2-3 semanas para que la reacción perióstica se vuelva aparente en radiografías 7
No Subestime el Tiempo de Curación
- Las fracturas por estrés del primer metatarsiano requieren curación prolongada de 2-8 meses 3
- El tratamiento inicial requiere inmovilización sin carga de peso en bota o yeso por debajo de rodilla durante 3 semanas, seguido de 3+ semanas adicionales de inmovilización con carga de peso 3
No Pase por Alto Infección
- En pacientes diabéticos o inmunocomprometidos, descarte infección urgentemente—estos pacientes pueden requerir evaluación quirúrgica urgente 1, 3
- La ausencia de fiebre o leucocitosis no debe disuadir de considerar exploración quirúrgica 2
No Ignore la Inestabilidad Metatarsocuneiforme
- Esta condición es frecuentemente no diagnosticada, con 85% de pacientes teniendo múltiples diagnósticos previos erróneos 5
- Los hallazgos radiográficos (ensanchamiento plantar de la articulación) son inconsistentes con la patología 5
- El examen clínico es primordial; considere inyección diagnóstica guiada por fluoroscopia cuando hay múltiples posibles generadores de dolor 5
Reexamine si la Evaluación Inicial Fue Limitada
- Reexamine 3-5 días post-lesión si el examen inicial fue limitado por edema, ya que el edema excesivo puede oscurecer hallazgos dentro de las primeras 48 horas 7