Tratamiento de Infección del Tracto Urinario (IVU)
Definición y Enfoque Inicial
El tratamiento de una infección del tracto urinario no complicada NO requiere estudios de imagen de rutina, incluyendo urografía intravenosa (IVU), y debe basarse en terapia antibiótica apropiada con monitoreo clínico. 1, 2
Criterios de IVU No Complicada
Una IVU no complicada ocurre en mujeres no embarazadas sin factores de riesgo subyacentes, que incluyen 1:
- Ausencia de anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario
- Sin inmunosupresión, diabetes mellitus o edad avanzada
- Sin reflujo vesicoureteral
- Respuesta apropiada a la terapia antibiótica inicial
Respuesta Clínica Esperada
- Aproximadamente 95% de pacientes con pielonefritis no complicada se vuelven afebriles dentro de 48 horas de terapia antibiótica apropiada, y casi 100% dentro de 72 horas 1, 2
- La fiebre persistente más allá de 72 horas de tratamiento NO es característica de IVU no complicada y requiere evaluación adicional 1
Indicaciones para Estudios de Imagen
Cuándo NO Realizar Imagen
Los estudios de imagen de rutina NO están indicados en 1, 2:
- IVU no complicada con respuesta apropiada al tratamiento
- Evaluación inicial de pielonefritis no complicada
- Pacientes que se vuelven afebriles dentro de 48-72 horas
Cuándo SÍ Realizar Imagen
La imagen está indicada cuando 1, 2:
- Falta de respuesta a terapia antibiótica apropiada después de 72 horas
- Presencia de factores de riesgo que indican IVU complicada:
Modalidades de Imagen Recomendadas
TC con Contraste Intravenoso (Primera Línea)
La TC con contraste intravenoso es el estudio de elección para evaluar IVU complicada, proporcionando detalles anatómicos superiores y alta sensibilidad para detectar cambios parenquimatosos 1, 2:
- Protocolo recomendado: Fase nefrográfica (90-100 segundos post-contraste) 2
- Ventajas sobre ultrasonido: Detecta cambios parenquimatosos con precisión de 90-92% vs 40% del ultrasonido 2
- Detecta complicaciones: Abscesos renales o perinéfricos, pielonefritis enfisematosa, cálculos 2
Ultrasonido Renal (Limitado)
El ultrasonido tiene capacidad limitada para detectar anormalidades parenquimatosas en pielonefritis aguda 2:
- Puede usarse en embarazadas para evitar radiación 2
- Útil para descartar obstrucción del tracto urinario o litiasis renal en pacientes con historia de urolitiasis 2
- NO debe ser la única modalidad cuando se requiere imagen en IVU complicada 1
Resonancia Magnética
La RM puede ser útil en 2:
- Pacientes que no pueden recibir contraste yodado
- Mujeres embarazadas
- Pacientes pediátricos
- Cuando las imágenes de TC son equívocas 3
Rol de la Urografía Intravenosa (IVU)
Contexto Histórico y Limitaciones Actuales
La urografía intravenosa ha sido casi completamente reemplazada por la TC 3:
- Tasa de falsos negativos de IVU: 37-75% 3
- Sensibilidad limitada para detectar masas renales pequeñas 3
- No puede distinguir masas sólidas de quísticas 3
Indicaciones Residuales Específicas de IVU
La IVU puede usarse en situaciones muy específicas 3:
- Lesiones renales descubiertas durante cirugía en pacientes inestables, antes de abrir el hematoma retroperitoneal
- Cuando la TC no está disponible o en entornos de recursos limitados
- Visualización detallada del tracto urinario completo cuando se necesita evaluar el estado de las papilas y cálices 4
Trampa clínica importante: La IVU NO es apropiada en la evaluación inicial de hematuria aislada no dolorosa y no traumática sin proteinuria en niños 3
Precauciones con Medios de Contraste
Contraindicaciones y Riesgos
La deshidratación preparatoria es peligrosa y puede contribuir a insuficiencia renal aguda en 5:
- Pacientes con enfermedad vascular avanzada
- Pacientes diabéticos
- Pacientes susceptibles no diabéticos (frecuentemente ancianos con enfermedad renal preexistente)
- Lactantes y pacientes pediátricos pequeños
Poblaciones de Alto Riesgo
Los factores de riesgo más importantes para deterioro de la función renal post-IVU son 6:
- Insuficiencia renal preexistente (creatinina sérica ≥2 mg/dL): incidencia de deterioro renal 55% vs 15% en pacientes sin insuficiencia renal
- Hipertensión arterial: frecuencia de deterioro renal 28.6% vs 10.5%
En pacientes diabéticos tipo 2 no azotémicos hidratados, el riesgo de insuficiencia renal aguda post-IVU es bajo (6%) 7
Recomendaciones de Hidratación
Los pacientes deben estar bien hidratados antes y después de la administración de cualquier medio de contraste, incluyendo iohexol 5:
- La restricción de líquidos durante la noche antes de la urografía excretora generalmente NO proporciona mejor visualización en pacientes normales 5
- La acción diurética osmótica de los agentes urográficos puede aumentar la deshidratación 5
Errores Comunes a Evitar
En el Manejo de IVU No Complicada
- NO solicitar imagen innecesaria en pacientes con IVU no complicada que responden apropiadamente al tratamiento, ya que la mayoría tienen tractos urinarios normales 1
- NO retrasar la imagen por 72 horas en pacientes con presentación inicial de pielonefritis, a menos que estén presentes factores de riesgo 1
En la Selección de Modalidad de Imagen
- NO confiar únicamente en ultrasonido cuando se requiere imagen, ya que tiene capacidad limitada para detectar anormalidades parenquimatosas comparado con TC 1, 2
- NO pasar por alto factores de riesgo que convierten una IVU aparentemente simple en complicada 1
En el Uso de Medios de Contraste
- NO deshidratar a los pacientes antes de procedimientos con contraste 5
- NO usar IVU como estudio de primera línea cuando la TC está disponible, especialmente en trauma renal o IVU complicada 3, 4
Disfunción Tiroidea en Pacientes Pediátricos
La disfunción tiroidea caracterizada por hipotiroidismo o supresión tiroidea transitoria ha sido reportada después de exposición a medios de contraste yodados en pacientes pediátricos de 0 a 3 años de edad 5:
- Edad más joven, muy bajo peso al nacer, prematuridad, condiciones médicas subyacentes que afectan la función tiroidea, y condiciones cardíacas congénitas están asociadas con mayor riesgo 5
- Individualizar el monitoreo de la función tiroidea después de la exposición a medios de contraste yodados basándose en factores de riesgo subyacentes, especialmente en neonatos a término y prematuros 5