What is the pharmacological treatment for a patient with a complicated urinary tract infection, considering factors like impaired renal function and underlying conditions such as diabetes?

Tratamiento Farmacológico de la IVU Complicada

Enfoque Inicial y Selección de Antibióticos

Para las infecciones urinarias complicadas, se debe iniciar terapia empírica intravenosa con ceftriaxona 1-2g una vez al día, piperacilina-tazobactam 2.5-4.5g tres veces al día, o un aminoglucósido con o sin ampicilina, siempre obteniendo cultivo de orina antes del inicio del tratamiento. 1, 2

Obtención de Cultivos y Pruebas de Sensibilidad

• Siempre se debe obtener cultivo de orina y pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia antimicrobiana para guiar el tratamiento dirigido 1, 2
• Los patógenos comunes incluyen E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., y Enterococcus spp. 1
• El espectro microbiano en IVU complicadas es más amplio con mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana 1, 3

Algoritmo de Tratamiento Empírico

Terapia Intravenosa Inicial (Pacientes con Síntomas Sistémicos o Inestabilidad)

• Opciones de primera línea:
  • Ceftriaxona: 1-2g una vez al día 1
  • Piperacilina-tazobactam: 2.5-4.5g tres veces al día 1
  • Aminoglucósido (con o sin ampicilina) 1
  • Ciprofloxacino, levofloxacino, cefepima también son opciones 2

Terapia Oral (Después de Mejoría Clínica o Tratamiento Ambulatorio)

• Levofloxacino: 500mg una vez al día por 14 días 1
• Trimetoprima-sulfametoxazol: 160/800mg dos veces al día por 14 días 1, 3
• Cefpodoxima: 200mg dos veces al día por 14 días 1, 3
• Ceftibuten: 400mg una vez al día por 10 días 3

Duración del Tratamiento

La duración estándar es de 14 días cuando no se puede excluir prostatitis, lo cual es común en hombres y en IVU complicadas. 1, 3, 2

• Se puede considerar una duración más corta de 7 días solo si el paciente está hemodinámicamente estable, afebril por al menos 48 horas, y la anormalidad subyacente ha sido tratada adecuadamente 3, 2
• Advertencia crítica: La evidencia reciente muestra que la terapia de 7 días con ciprofloxacino fue inferior a la de 14 días para la curación clínica a corto plazo en hombres con IVU complicada (86% vs. 98%) 3

Consideraciones Especiales para Fluoroquinolonas

Las fluoroquinolonas solo deben usarse cuando las tasas de resistencia local son <10%, el paciente no ha usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses, y no proviene de un departamento de urología. 1, 2

• La FDA ha emitido advertencias sobre efectos adversos graves y discapacitantes con fluoroquinolonas, creando una relación riesgo-beneficio desfavorable 3
• No usar fluoroquinolonas como terapia empírica si la resistencia local excede el 10% o si hay exposición reciente 1, 2

Ajustes en Insuficiencia Renal

Para pacientes con función renal alterada, el ciprofloxacino requiere ajustes de dosis: 4

• Aclaramiento de creatinina >50 mL/min: Dosis usual
• Aclaramiento 30-50 mL/min: 250-500mg cada 12 horas
• Aclaramiento 5-29 mL/min: 250-500mg cada 18 horas
• Hemodiálisis o diálisis peritoneal: 250-500mg cada 24 horas (después de la diálisis)

Consideraciones Especiales para Aminoglucósidos

• La dosificación debe basarse en el peso corporal ajustado en lugar del peso corporal real para evitar toxicidad, especialmente en obesidad 1
• Para betalactámicos, la dosificación estándar es generalmente apropiada, pero considerar el extremo superior del rango de dosis 1

Manejo de Organismos Multirresistentes

Para organismos multirresistentes, escalar a ceftazidima-avibactam 2.5g tres veces al día, meropenem-vaborbactam 2g tres veces al día, o cefiderocol 2g tres veces al día. 3, 2

• Otras opciones incluyen: meropenem, imipenem-cilastatina, ceftolozano-tazobactam 2
• Plazomicina 15mg/kg una vez al día o amikacina 15mg/kg una vez al día pueden considerarse como parte de terapia combinada 3

Consideraciones para Diabetes y Condiciones Subyacentes

• La diabetes mellitus es un factor complicante que requiere evaluación 2
• Es crucial identificar y manejar anormalidades urológicas subyacentes o factores complicantes, ya que la terapia antimicrobiana sola es insuficiente 2
• Factores complicantes comunes incluyen: obstrucción, cuerpos extraños, vaciamiento incompleto, instrumentación reciente, inmunosupresión 2

Monitoreo y Cambio a Terapia Oral

• Reevaluar después de 48-72 horas de terapia empírica para evaluar la respuesta clínica 1
• Ajustar la terapia según los resultados de cultivo y sensibilidad 1
• Considerar cambio a terapia oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y haya estado afebril por al menos 48 horas 1
• Completar el curso completo de 14 días incluso después de la resolución de síntomas para prevenir recaídas 1

Errores Comunes a Evitar

• No obtener cultivo de orina pre-tratamiento puede complicar el manejo si la terapia empírica inicial es ineficaz 3, 2
• No usar cursos de tratamiento más cortos (<14 días) en hombres a menos que la prostatitis haya sido definitivamente excluida 1
• Evitar carbapenems y antimicrobianos de amplio espectro novedosos a menos que los resultados de cultivo indiquen organismos multirresistentes 1
• No ignorar anormalidades anatómicas subyacentes puede resultar en fracaso del tratamiento independientemente de la elección del antibiótico 2
• Duración inadecuada del tratamiento puede llevar a infección persistente o recurrente, particularmente con afectación prostática 3, 2
• No tratar bacteriuria asintomática ya que aumenta el riesgo de infección sintomática y resistencia bacteriana 3