How is 'train of four' stimulation used in anesthesia for a patient with bronchopneumonia requiring surgical intervention?

Utilizarea Train of Four în Anestezie

Train of Four (TOF) este o tehnică esențială de monitorizare a blocajului neuromuscular în anestezie, utilizată pentru a evalua profunzimea relaxării musculare și pentru a ghida administrarea și reversarea agenților de blocare neuromusculară.

Principiul și Tehnica de Bază

Train of Four constă în aplicarea a patru stimuli electrici supramaximali pe un nerv periferic (de obicei nervul ulnar) și evaluarea răspunsului muscular rezultat 1, 2. Stimularea nervului ulnar produce contracția degetului mare, iar amplitudinea acestor contracții variază în funcție de gradul blocajului neuromuscular prezent 3.

Localizarea și Aplicarea Electrozilor

• Electrozii se plasează de-a lungul traiectului nervului ulnar, cel mai frecvent la nivelul pumnului 1
• Stimularea produce răspunsul muscular la nivelul mușchiului adductor pollicis (degetul mare) 2, 4
• Alternativ, se poate monitoriza mușchiul abductor digiti minimi, care este mai rezistent la blocajul neuromuscular și oferă rezultate mai repetabile (coeficient de repetabilitate 4.4%) 4

Indicații Principale în Anestezie

1. Monitorizarea Intraoperatorie

Monitorizarea cantitativă TOF este recomandată pentru a reduce consumul de relaxante musculare și pentru a asigura un blocaj neuromuscular adecvat pe parcursul intervenției chirurgicale 1. Ghidurile franceze de anestezie recomandă evaluarea cantitativă obligatorie a blocajului neuromuscular folosind un monitor de blocare neuromusculară 1.

• Administrarea relaxantelor musculare trebuie ghidată de monitorizarea TOF, nu de estimări clinice 2
• Dozele de întreținere se administrează la reapariția a 25% din controlul T1 (definit ca 3 contracții din cele patru) 2
• Monitorizarea cantitativă reduce semnificativ consumul de rocuroniu (0.008 mg/kg/min vs 0.01 mg/kg/min cu monitorizare tactilă) 5

2. Înainte de Extubare

Extubarea traheală trebuie efectuată doar când raportul TOF cantitativ este > 90% 1. Aceasta este o condiție esențială pentru extubarea în siguranță, alături de:

• Respirație spontană regulată care asigură schimburi gazoase adecvate 1
• Condiții hemodinamice satisfăcătoare 1
• Pacient treaz (deschiderea ochilor/răspuns la comenzi) 1

Utilizarea unui accelerometru este mai precisă decât evaluarea vizuală pentru răspunsul TOF 1. Absența unui semnal fiabil (eroare de calibrare, mișcări ale pacientului, senzori defecți) trebuie să determine luarea în considerare a antagonizării sistematice 1.

3. La Pacienții Critici sub Blocare Neuromusculară Continuă

Pentru pacienții din terapie intensivă care primesc perfuzie continuă de agenți de blocare neuromusculară, ghidurile Society of Critical Care Medicine sugerează că stimularea nervului periferic cu monitorizare TOF poate fi un instrument util, DAR NUMAI dacă este încorporată într-o evaluare mai cuprinzătoare a pacientului care include evaluarea clinică 1.

• Se recomandă împotriva utilizării stimulării nervului periferic cu TOF singur pentru monitorizarea profunzimii blocajului neuromuscular 1
• Monitorizarea TOF trebuie combinată cu evaluarea clinică globală a pacientului 1

Considerații Speciale pentru Pacienți cu Bronhopneumonie

Pentru pacienții cu bronhopneumonie care necesită intervenție chirurgicală:

• Blocajul neuromuscular complet este esențial înainte de intubare pentru a minimiza tusea și dispersia aerosolilor 1
• Se recomandă utilizarea rocuroniului 1.2 mg/kg pentru a asigura blocaj neuromuscular rapid și complet 1
• Trebuie asigurat blocaj neuromuscular complet înainte de tentativa de intubare - se poate utiliza un stimulator de nerv periferic sau se așteaptă 1 minut 1
• Anestezia generală cu relaxant muscular este recomandată pentru a reduce producția de aerosoli 1

Metode de Monitorizare

Monitorizare Calitativă (Tactilă)

• Evaluarea tactilă a contracțiilor musculare este subiectivă și mai puțin precisă 5
• Lipsa de încredere în monitorizarea vizuală a TOF este o barieră majoră în utilizarea clinică 6
• Dificultatea vizualizării contracțiilor și absența datelor de bază reduc încrederea 6

Monitorizare Cantitativă (Recomandată)

Monitorizarea cantitativă folosind electromiografie (Q-EMG) sau acceleromiografie este superioară și recomandată 1, 5:

• Oferă măsurători obiective ale raportului TOF 5
• Reduce consumul de relaxante musculare cu aproximativ 20% 5
• Necesită mai puține administrări repetate de rocuroniu (71% vs 83%) 5
• Reduce nevoia de oxigen postoperator (43% vs 57%) 5

Capcane Comune și Cum să le Evitați

1. Monitorizarea pe Extremitatea Greșită

La pacienții cu hemiplegie sau hemipareză, monitorizarea TOF trebuie efectuată ÎNTOTDEAUNA pe extremitatea normală 7. Extremitatea paretică prezintă rezistență la relaxantele musculare nedepolarizante din cauza răspândirii receptorilor anormali de acetilcolină, ceea ce duce la o estimare falsă a profunzimii blocajului neuromuscular 7.

2. Reversarea Prematură

• Reversarea blocajului neuromuscular trebuie efectuată doar când T1 a revenit la 22-27% din control 2
• Sugammadex oferă antagonizare mai fiabilă a blocajului indus de rocuroniu decât neostigmina 1
• După reversare cu neostigmină, raportul T4/T1 crește de la 40% la 88% în 5 minute la pacienții geriatrici 2

3. Interpretarea Incorectă

• Un raport TOF de 0.8 la adductor pollicis sau primul interosos dorsal este echivalent cu un TOF de 0.9 la abductor digiti minimi 4
• Paralizia reziduală (TOF < 0.9) este o cauză majoră de complicații respiratorii postoperatorii 1

4. Factori care Afectează Monitorizarea

• Accesul la piele poate fi dificil în anumite situații clinice 6
• Temperatura corporală, echilibrul acido-bazic și statusul electroliților trebuie optimizate pentru interpretarea corectă 1
• Anestezicele volatile (enfluran, izofluran) pot potenția acțiunea relaxantelor musculare nedepolarizante 2

Algoritm Practic de Utilizare

Pentru intubare:

1. Administrați rocuroniu 0.6-1.2 mg/kg 2, 1
2. Așteptați 1 minut SAU confirmați blocaj complet cu TOF (zero contracții) 1
3. Procedați la intubare doar după blocaj complet 1

Pentru întreținere:

1. Monitorizați continuu cu TOF cantitativ 2, 5
2. Administrați doze de întreținere la reapariția a 25% T1 (3 contracții din 4) 2
3. Dozele de 0.1-0.2 mg/kg rocuroniu oferă 12-24 minute de relaxare clinică 2

Pentru extubare:

1. Verificați TOF cantitativ > 90% 1
2. Confirmați respirație spontană adecvată 1
3. Asigurați-vă că pacientul este treaz și cooperant 1
4. Dacă TOF < 90%, administrați sugammadex pentru reversare 1