Doza intraoperatorie de heparină în chirurgia vasculară
Pentru proceduri de chirurgie vasculară precum detrombozarea sau bypass-ul aorto-femural, doza inițială recomandată de heparină este de 100 UI/kg greutate corporală, administrată intravenos în bolus, cu monitorizare obligatorie a timpului de coagulare activat (ACT) pentru a menține valori țintă de 200-300 secunde.
Dozaj inițial și monitorizare
Doza standard de 100 UI/kg greutate corporală reprezintă punctul de plecare optim pentru anticoagularea intraoperatorie în chirurgia vasculară periferică 1, 2
Această doză asigură un ACT adecvat (≥200 secunde) la aproximativ 78% dintre pacienți după administrarea inițială 2
Dozele fixe de 5000 UI heparină, utilizate frecvent în trecut, sunt inadecvate - doar 33% dintre pacienți ating un ACT de 200 secunde și doar 6% ating 250 secunde cu această doză 3
Valori țintă ACT și ajustări
Ținta ACT recomandată este de 200-300 secunde pentru proceduri vasculare periferice 4, 2
Pentru proceduri cu risc trombotic mai mare (disecții arteriale vizibile, tromb mural), se recomandă menținerea ACT la 300-350 secunde 4
Măsurarea ACT trebuie efectuată la 5 minute după bolus-ul inițial, apoi la fiecare 30 de minute pe parcursul procedurii 3, 2
Aproximativ 51% dintre pacienți necesită cel puțin o doză suplimentară de heparină pentru menținerea ACT-ului în intervalul terapeutic 2
Protocol de dozare suplimentară
Dacă ACT la 5 minute post-administrare este <200 secunde, administrați doze suplimentare de heparină ghidate de valorile ACT 2
Răspunsul individual la heparină variază considerabil între pacienți - timpul de înjumătățire și efectul maxim sunt imprevizibile 5
Efectul maxim al heparinei apare mai târziu decât se credea anterior, iar recomandarea de a administra heparină suplimentară bazată pe ACT la 5 minute nu este validă fără măsurători repetate 5
Considerații pentru chirurgia cardiacă vs. vasculară periferică
Pentru chirurgia cardiacă cu bypass cardiopulmonar, doza este semnificativ mai mare: minimum 150 UI/kg, frecvent 300 UI/kg pentru proceduri <60 minute sau 400 UI/kg pentru proceduri >60 minute 1
În chirurgia vasculară periferică, doza de 100 UI/kg este suficientă, deoarece nu există necesitatea anticoagulării extreme cerută de circuitul extracorporeal 2
Timpul de înjumătățire al heparinei nu diferă semnificativ între pacienții de chirurgie cardiacă și vasculară, în ciuda dozelor mai mari administrate în chirurgia cardiacă 5
Capcane comune și cum să le evitați
Evitați dozele fixe standardizate - variabilitatea individuală în sensibilitatea la heparină face ca dozarea bazată pe greutate cu monitorizare ACT să fie esențială 3, 2
Nu vă bazați pe nivelurile plasmatice de heparină pentru ghidarea terapiei - acestea nu corelează fiabil cu efectul anticoagulant măsurat prin APTT sau ACT 6
Trauma chirurgicală nu alterează semnificativ sensibilitatea la heparină, dar poate prelungi timpul de înjumătățire intraoperator comparativ cu valorile preoperatorii 6, 5
Administrați protamină la finalul procedurii dacă ACT >150 secunde - aproximativ 50% dintre pacienți necesită neutralizare 7
Efectuați un ACT final la 15-30 minute postoperator pentru a detecta reboundul heparinei sau depleția factorilor de coagulare 7
Complicații și siguranță
Complicațiile tromboembolice arteriale apar la aproximativ 4-9% dintre pacienți, cu incidența cea mai scăzută în grupul cu ACT între 200-250 secunde 3, 2
Complicațiile hemoragice apar la aproximativ 10% dintre pacienți când ACT este menținut în intervalul terapeutic de 200-300 secunde 2
Doar 4-7% dintre pacienți depășesc ACT de 300 secunde cu protocolul de 100 UI/kg și ajustări ghidate, minimizând riscul hemoragic excesiv 2