Anticoagulare postoperatorie după bypass aorto-femural
Recomandare principală
Nu, pacientul nu trebuie să primească heparină în doză continuă (terapeutică) după bypass aorto-femural necomplicat. Heparina intravenoasă continuă postoperatorie nu este recomandată după proceduri vasculare necomplicat și este asociată cu risc crescut de sângerare majoră 1, 2.
Protocol de anticoagulare postoperatorie
Perioada imediată postoperatorie (primele 24-72 ore)
Pentru proceduri vasculare cu risc crescut de sângerare (inclusiv chirurgia aortică majoră), întârziați anticoagularea terapeutică pentru 48-72 ore după intervenție 2.
- În primele 48-72 ore postoperator, utilizați doar doze profilactice de heparină (5000 UI subcutanat la fiecare 8-12 ore) dacă hemostaza este adecvată 1, 2.
- Evaluați locul chirurgical pentru sângerare activă, drenaj din plagă sau formarea de hematoame înainte de inițierea oricărei anticoagulări 2.
- Monitorizați hemoglobina, numărul de trombocite și funcția renală la momentul inițial și conform indicațiilor clinice 2.
Tranziția la anticoagulare pe termen lung
Dacă pacientul necesită anticoagulare pe termen lung (de exemplu, pentru fibrilație atrială, valve mecanice, sau tromboză venoasă recentă), începeți warfarină în seara intervenției sau a doua zi dimineața la doza de întreținere obișnuită 2.
- Continuați heparina cu greutate moleculară mică (HGMM) în doză terapeutică sau heparina nefracționată în doză profilactică până când INR atinge ≥2.0 pentru 2 zile consecutive 2.
- Pentru pacienții cu risc scăzut-moderat de sângerare, reluați HGMM terapeutică la cel puțin 24 ore după intervenție 2.
- Pentru pacienții cu risc crescut de sângerare (chirurgie aortică majoră), întârziați HGMM terapeutică pentru 48-72 ore 2.
Situații speciale care necesită bridging cu heparină
Doar anumite categorii de pacienți cu risc tromboembolic foarte crescut necesită bridging cu heparină terapeutică 2:
- Valve cardiace mecanice
- Fibrilație atrială cu scor CHADS₂ ≥5
- Tromboză venoasă recentă (<3 luni)
- Sindrom antifosfolipidic cu tromboză recurentă
Pentru pacienții cu fibrilație atrială și CHADS₂ <5, sau tromboză venoasă >3 luni în urmă, nu este necesară anticoagulare de bridging 2.
Capcane comune și precauții
Riscul de sângerare
Administrarea prea rapidă a HGMM terapeutice după proceduri cu risc crescut de sângerare crește rata de sângerare majoră până la 20% 2.
- Heparina intravenoasă continuă postoperatorie este asociată cu rate mai mari de sângerare (7.6% vs 9.1% pentru HGMM) 3.
- Utilizarea heparinei IV continue după angioplastie coronariană necomplicată crește evenimentele hemoragice fără beneficiu tromboembolic 1.
Monitorizare și ajustare
- Recoltați sângele pentru INR la cel puțin 10-12 ore după ultima doză de HGMM pentru a evita valori fals crescute 2.
- Funcția renală trebuie reevaluată postoperator deoarece afectează dozarea HGMM și a anticoagulantelor orale directe 2.
- Verificați INR zilnic până când se atinge intervalul terapeutic (2.0-3.0) pentru pacienții cu warfarină 2.
Managementul terapiei antiplachetare
Pentru pacienții cu stenturi metalice bare <6 săptămâni sau stenturi eliberatoare de medicamente <6 luni, continuați aspirina și clopidogrelul perioperator dacă este posibil 2.
- Dacă agenții antiplachetari trebuie opriți, opriți clopidogrelul cu 5-7 zile înainte de intervenție și reluați-l de îndată ce se obține hemostaza, ideal în 24 ore 2.
Durata profilaxiei
Profilaxia standard cu heparină în doză mică se continuă pentru 7-10 zile sau până când pacientul este complet ambulatoriu, oricare durează mai mult 4.
- Majoritatea evenimentelor tromboembolice după proceduri vasculare apar în perioada postoperatorie precoce, cu măsuri profilactice recomandate de obicei până la 5 zile în timp ce se restabilește mobilitatea normală 5.
- Pacienții cu risc scăzut de tromboembolism pot întrerupe în siguranță heparina la ziua postoperatorie 5 dacă mobilitatea se îmbunătățește 5.