Anticoagularea în Fibrilația Atrială la Pacienții din Terapie Intensivă
Da, pacienții cu fibrilație atrială în terapie intensivă trebuie anticoagulați, dar decizia și momentul inițierii depind de durata fibrilației atriale, riscul trombotic, și mai ales de riscul hemoragic postoperator. 1, 2
Algoritm de Decizie pentru Anticoagulare
Fibrilație Atrială <48 ore
- Controlul ritmului cardiac este prioritatea inițială prin beta-blocante, diltiazem, verapamil sau digoxin 3
- Nu este necesară anticoagulare imediată dacă pacientul este hemodinamic stabil și nu există factori de risc trombotic major 3, 1
- Evaluați riscul trombotic folosind scorul CHA₂DS₂-VASc 1, 2
Fibrilație Atrială ≥48 ore (Persistentă)
- Inițiați anticoagulare cu warfarină pentru INR țintă 2.0-3.0 3, 1, 2
- Warfarina poate fi inițiată fără heparină datorită riscului crescut de sângerare asociat cu heparina în perioada postoperatorie imediată 3, 1, 2
- Continuați anticoagularea pentru minimum 30 de zile după revenirea la ritm sinusal deoarece contractilitatea atrială rămâne afectată săptămâni după conversie, cu risc trombotic persistent 3, 1, 2
Pacienți cu Risc Trombotic Înalt
- Luați în considerare heparină la pacienții cu risc înalt (istoric de AVC sau accident ischemic tranzitor) chiar în perioada postoperatorie imediată 3, 1, 2
- Aceasta este o recomandare cu nivel de evidență C, dar este justificată clinic 3
Evaluarea Riscului Hemoragic
Contraindicații temporare pentru anticoagulare:
- Trombocitopenie severă 3
- Drenaj excesiv prelungit prin tuburile toracice 3
- Sângerare activă până la identificarea și rezolvarea cauzei 3
Studiile arată că warfarina în perioada post-CABG are risc minimal de sângerare evidentă, dar rate mai mari de revărsat pericardic și tamponadă cardiacă comparativ cu aspirina 3. Acest risc trebuie balansat cu beneficiul anticoagulării.
Considerații Speciale pentru Cardioversie
- Cardioversia electrică este obligatorie imediat la pacienții cu instabilitate hemodinamică (șoc, hipotensiune simptomatică, edem pulmonar, ischemie miocardică acută), indiferent de durata fibrilației atriale 3, 4
- Pentru cardioversie electivă după >24 ore de fibrilație atrială: necesită fie 3 săptămâni de anticoagulare terapeutică (INR ≥2.0), fie ecocardiografie transesofagiană pentru excluderea trombului cardiac 3
- După cardioversie, continuați anticoagularea minimum 4 săptămâni la toți pacienții, indiferent de ritmul obținut 3
Interacțiuni Medicamentoase Critice
Dacă se administrează amiodaronă concomitent cu warfarină, reduceți doza de warfarină cu 25-40% datorită interacțiunii semnificative medicamentoase 3, 2. Monitorizați INR mai frecvent în aceste situații 2.
Durata Anticoagulării
- Dacă fibrilația atrială se rezolvă: anticoagularea poate fi oprită după 30 de zile, deoarece riscurile pot depăși beneficiile 3, 1, 2
- Dacă fibrilația atrială persistă dincolo de perioada postoperatorie: urmați ghidurile standard pentru fibrilație atrială cronică bazate pe scorul CHA₂DS₂-VASc 1, 2
Capcane Comune
Nu presupuneți că toată fibrilația atrială postoperatorie este cu risc scăzut - toți pacienții post-chirurgie cardiacă cu fibrilație atrială trebuie evaluați individual pentru anticoagulare 1, 2. Ghidurile American College of Chest Physicians oferă o recomandare puternică (nivel A) pentru anticoagulare în acest context 3, 1, 2.
Nu utilizați scorurile de risc hemoragic pentru a decide dacă să inițiați sau să opriți anticoagularea - acestea sunt destinate să identifice factorii de risc modificabili, nu să contraindice anticoagularea 3.
Evidența pentru fibrilația atrială postoperatorie după chirurgie non-cardiacă este mai slabă - un meta-analiză recentă nu a demonstrat reducere semnificativă a evenimentelor tromboembolice, dar a arătat risc crescut de sângerare 5. În acest context, decizia trebuie individualizată mai atent.