Anticoagulation cu Clexane după Bypass Aortofemoral în Fibrilație Atrială
Nu, Clexane (enoxaparin) nu trebuie utilizat ca anticoagulare pe termen lung pentru fibrilația atrială după bypass aortofemoral – pacientul necesită anticoagulare orală (warfarină sau DOAC) pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, iar Clexane poate fi folosit doar temporar ca terapie de punte.
Strategia de Anticoagulare Recomandată
Anticoagulare Orală ca Standard de Îngrijire
- Toți pacienții cu fibrilație atrială după chirurgie vasculară au un scor CHA₂DS₂-VASc de cel puțin 1 (datorită bolii vasculare stabilite) și necesită evaluare pentru anticoagulare orală 1
- Anticoagularea orală (warfarină sau DOAC) este tratamentul de elecție pentru prevenirea evenimentelor cardioembolice în fibrilația atrială, fiind superioară terapiei antiplachetare 2
- Pentru fibrilația atrială non-valvulară, DOAC-urile (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) sunt preferate în locul warfarinei datorită riscului mai scăzut de sângerare 1
Rolul Limitat al Clexane
- Clexane poate fi utilizat doar ca terapie de punte în perioada perioperatorie când anticoagularea orală trebuie întreruptă temporar 3, 4
- Pentru pacienții cu risc tromboembolic moderat-ridicat și funcție renală normală, doza terapeutică de enoxaparin este 1 mg/kg de două ori pe zi 3, 4
- Pentru pacienții cu risc tromboembolic scăzut sau insuficiență renală (GFR <30 ml/min), se utilizează doze reduse 3, 5
Algoritm de Management Post-Bypass Aortofemoral
Perioada Postoperatorie Imediată (Primele 48 ore)
- Evaluați riscul de sângerare: drenaj excesiv prin tuburi toracice, trombocitopenie, sângerare majoră recentă 6, 7
- Anticoagularea se inițiază doar când hemostaza adecvată este confirmată 7
- Warfarina poate fi începută fără heparină datorită riscurilor crescute de sângerare asociate cu heparina în perioada postoperatorie imediată 6, 7
Dacă Fibrilația Atrială Persistă ≥48 Ore
- Inițiați warfarină pentru a atinge INR 2.0-3.0 6, 7
- Continuați anticoagularea cel puțin 30 de zile după revenirea la ritm sinusal normal datorită afectării persistente a contracției atriale 6
- La pacienții cu risc înalt (istoric de AVC sau AIT), luați în considerare terapia cu heparină 7
Tranziția la Anticoagulare pe Termen Lung
- Dacă >12 luni post-bypass: Întrerupeți toată terapia antiplachetară (inclusiv aspirina și clopidogrelul) și treceți la monoterapie cu anticoagulant oral 1
- Dacă <12 luni post-bypass: Opriți aspirina, continuați clopidogrelul temporar, și inițiați anticoagulantul oral; după 6-12 luni, întrerupeți clopidogrelul și continuați doar anticoagulantul oral 1
Dozarea DOAC-urilor (Dacă Se Preferă în Locul Warfarinei)
- Apixaban: 5 mg de două ori pe zi (doza standard) 1
- Reducere la 2.5 mg de două ori pe zi dacă pacientul are oricare două dintre următoarele: vârstă ≥80 ani, greutate corporală ≤60 kg, sau creatinină serică ≥1.5 mg/dL 1
Capcane Comune și Cum să le Evitați
Evitați Terapia Triplă Prelungită
- Combinația de anticoagulant oral + aspirină + inhibitor P2Y₁₂ (terapie triplă) crește riscul de sângerare cu 40-50% 2
- Dacă este necesară inițial, limitați terapia triplă la 1 lună dacă riscul de sângerare este ridicat 1
Nu Utilizați Clexane ca Anticoagulare Definitivă
- Studiile arată că dozele profilactice de enoxaparin au fost asociate cu cinci accidente vasculare cerebrale, în timp ce dozele terapeutice nu au avut niciun AVC, dar enoxaparin nu este destinat utilizării cronice 8
- Enoxaparin este doar pentru punte temporară, nu pentru management pe termen lung 3, 4
Monitorizați Funcția Renală
- Insuficiența renală (prezentă la 43.8% din pacienții cu FA în studii) necesită ajustarea dozei de enoxaparin la o aplicare zilnică dacă GFR <30 ml/min 3, 5
- Vârsta și dozele totale de LMWH sunt factori de risc pentru sângerare 3