Dozarea Clexane pentru Fibrilația Atrială la un Pacient de 100 kg
Pentru un pacient de 100 kg cu fibrilație atrială care necesită anticoagulare terapeutică, doza recomandată de Clexane (enoxaparin) este 1 mg/kg subcutanat la fiecare 12 ore, ceea ce înseamnă 100 mg subcutanat de două ori pe zi. 1
Algoritmul de Dozare
Evaluarea Inițială Obligatorie
Înainte de inițierea tratamentului, trebuie evaluate următoarele:
Funcția renală: Calculați clearance-ul creatininei (CrCl). Dacă CrCl <30 mL/min, doza trebuie redusă la 1 mg/kg subcutanat o dată pe zi (nu de două ori pe zi). 1
Vârsta pacientului: Pentru pacienții ≥75 ani, ghidurile American College of Cardiology recomandă 0.75 mg/kg subcutanat la fiecare 12 ore în contextul sindroamelor coronariene acute, deși această recomandare nu este specifică fibrilației atriale. 1
Greutatea corporală: La 100 kg, pacientul se încadrează în intervalul de greutate validat pentru dozarea bazată pe greutate (până la 144 kg). 2
Schema de Dozare Standard
Pentru funcție renală normală (CrCl ≥30 mL/min):
- Doza: 1 mg/kg (100 mg) subcutanat la fiecare 12 ore 1, 3
- Frecvența: De două ori pe zi, la interval de 12 ore 1
- Durata minimă: 48 ore până la maximum 8 zile, în funcție de contextul clinic 1
Ajustări Necesare
Pentru insuficiență renală severă (CrCl <30 mL/min):
- Reduceți doza la 1 mg/kg (100 mg) subcutanat o dată pe zi în loc de două ori pe zi 1
- Această ajustare este critică pentru a preveni acumularea medicamentului și riscul crescut de sângerare 1
Pentru pacienți ≥75 ani cu funcție renală normală:
- Luați în considerare reducerea dozei la 0.75 mg/kg (75 mg) subcutanat la fiecare 12 ore, deși această recomandare provine din studii pe sindroame coronariene acute 1
Considerații Clinice Importante
Monitorizarea Anticoagulării
- Studiile arată că enoxaparin în doză terapeutică (1 mg/kg de două ori pe zi) atinge niveluri terapeutice de anticoagulare mai rapid și mai consistent decât heparina nefracționată la pacienții cu fibrilație atrială 4
- La pacienții obezi (≥100 kg), monitorizarea nivelurilor anti-Xa poate fi utilă datorită variabilității inter-individuale ridicate, cu țintă terapeutică de 0.5-1.0 UI/mL 2
Strategii de Dozare Documentate
Datele clinice din practica reală arată trei strategii de dozare pentru fibrilația atrială: terapeutică, profilactică și ajustată. Dozarea terapeutică (1 mg/kg de două ori pe zi) a fost asociată cu zero accidente vasculare cerebrale, în timp ce dozele profilactice sau ajustate au fost asociate cu cinci accidente vasculare cerebrale. 3
Capcane Comune de Evitat
Nu "plafonați" doza la 100 kg: Deși unii clinicieni limitează doza maximă pentru a minimiza riscul de sângerare, acest lucru poate duce la subdozare și risc crescut de embolizare. 2
Nu comutați între enoxaparin și heparină nefracționată: Comutarea între aceste anticoagulante crește substanțial riscul de sângerare și este contraindicată. 1
Nu utilizați doze profilactice (40 mg o dată pe zi) pentru anticoagulare terapeutică: Dozele profilactice sunt inadecvate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral în fibrilația atrială și au fost asociate cu evenimente trombotice. 3
Nu ignorați funcția renală: Insuficiența renală severă necesită ajustarea obligatorie a dozei pentru a preveni acumularea și sângerarea. 1
Siguranța și Eficacitatea
Studiile comparative arată că enoxaparin poate fi o alternativă sigură și eficientă la heparina nefracționată ca terapie "bridge" la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic recent din cauza fibrilației atriale, cu rate similare de sângerare și evenimente ischemice. 5
Riscul de sângerare este similar la toate strategiile de dozare la pacienții cu funcție renală adecvată, dar pare să fie mai frecvent la cei cu insuficiență renală, subliniind importanța ajustării dozei. 3