What is the appropriate dose of unfractionated heparin (UFH) for a 100 kg patient with atrial fibrillation?

Dozarea Heparinei Nefracționate pentru Fibrilația Atrială

Pentru un pacient de 100 kg cu fibrilație atrială care necesită anticoagulare terapeutică, administrați un bolus inițial de 8000 unități (80 unități/kg) de heparină nefracționată intravenos, urmat de o perfuzie continuă de 1000 unități/oră (18 unități/kg/oră, plafonat la maxim 1000 unități/oră). 1, 2

Protocol Inițial de Dozare

Doza de încărcare:

• Administrați 80 unități/kg ca bolus IV, cu un maxim de 4000 unități 1, 2, 3
• Pentru pacientul dumneavoastră de 100 kg: 8000 unități, dar plafonați la 4000 unități conform recomandărilor 1

Perfuzie de menținere:

• Inițiați 18 unități/kg/oră ca perfuzie continuă, cu un maxim de 1000 unități/oră 1, 2, 3
• Pentru pacientul de 100 kg: calculul ar fi 1800 unități/oră, dar plafonați la 1000 unități/oră 1

Monitorizare și Ajustare

Primul test aPTT:

• Recoltați la 6 ore după bolus 1, 2
• Ținta: aPTT de 1.5-2.5 ori valoarea de control (aproximativ 50-70 secunde) 1, 2

Ajustări ulterioare ale perfuziei:

• aPTT < 35 secunde: Bolus 80 unități/kg, creșteți perfuzia cu 4 unități/kg/oră 2
• aPTT 35-45 secunde: Bolus 40 unități/kg, creșteți perfuzia cu 2 unități/kg/oră 2
• aPTT 46-70 secunde: Interval terapeutic - fără modificări 2
• aPTT 71-90 secunde: Reduceți perfuzia cu 2 unități/kg/oră 2
• aPTT > 90 secunde: Opriți perfuzia 1 oră, apoi reduceți cu 3 unități/kg/oră 2

Frecvența monitorizării:

• La fiecare 4-6 ore până la stabilizare în intervalul terapeutic 2
• Apoi zilnic odată ce este stabil 2
• Monitorizați numărul de trombocite zilnic pe toată durata terapiei 3

Context Specific pentru Fibrilația Atrială

Anticoagulare pericardioversie:

• Dacă fibrilația atrială durează >48 ore sau durata este necunoscută, administrați heparină cu bolus IV urmat de perfuzie continuă pentru a menține aPTT la 1.5-2 ori valoarea de control 4
• Continuați anticoagularea timp de 3-4 săptămâni înainte și după cardioversie 4

Cardioversie urgentă:

• Pentru instabilitate hemodinamică (angor, infarct miocardic, șoc, edem pulmonar), efectuați cardioversie imediată fără așteptarea anticoagulării prealabile 4
• Administrați totuși heparina concomitent prin bolus IV urmat de perfuzie continuă 4

Capcane Comune de Evitat

Erori de dozare:

• Nu depășiți niciodată 70 unități/kg sau 4000 unități ca bolus total 1
• Nu depășiți niciodată 15 unități/kg/oră sau 1000 unități/oră ca rată de perfuzie 1
• Aceste plafoane sunt critice pentru minimizarea riscului de sângerare 1

Trombocitopenie indusă de heparină (HIT):

• Contraindicație absolută în HIT activ 1
• Dacă există istoric de HIT, luați în considerare inhibitori direcți ai trombinei (argatroban) sau fondaparinux în loc de heparină 1, 2

Insuficiență renală:

• Heparina nefracționată este preferată la clearance-ul creatininei <30 mL/min deoarece se metabolizează hepatic 1, 2
• Evitați heparinele cu greutate moleculară mică la insuficiență renală severă 4

Considerații Suplimentare

Dacă pacientul este deja sub anticoagulante orale:

• Studiile recente sugerează că pacienții sub dabigatran necesită 120-130 unități/kg bolus inițial 5
• Pacienții sub rivaroxaban sau apixaban necesită 130 unități/kg bolus inițial 5
• ACT-ul bazal este mai lung cu warfarin și dabigatran comparativ cu rivaroxaban și apixaban 5

Alternative la heparina nefracționată:

• Enoxaparina poate fi o alternativă sigură și eficientă ca terapie de punte în fibrilația atrială 6
• Doza de enoxaparină: 1 mg/kg subcutanat la fiecare 12 ore 4
• Totuși, ghidurile actuale recomandă în continuare heparina nefracționată ca standard pentru anticoagulare acută în fibrilația atrială 4