Emergencias Respiratorias en Pediatría
Etiología
Las emergencias respiratorias pediátricas se originan principalmente por causas infecciosas (croup, bronquiolitis, neumonía, epiglotitis), obstructivas (asma, aspiración de cuerpo extraño), o por lesiones (asfixia, depresión respiratoria prolongada por convulsiones, presión intracraneal elevada, intoxicaciones). 1
- Las infecciones virales como el croup (laringotraqueobronquitis) son causas frecuentes en lactantes y niños pequeños 2
- La aspiración de cuerpo extraño representa una obstrucción mecánica aguda que puede ser fatal 1, 3
- La bronquiolitis, neumonía adquirida en la comunidad, y el asma exacerbado constituyen las presentaciones más comunes en servicios de urgencias 4
- La epiglotitis, traqueítis bacteriana, y absceso retrofaríngeo son causas menos frecuentes pero potencialmente letales 5
Cuadro Clínico
Los signos cardinales de dificultad respiratoria incluyen: estridor, uso de músculos accesorios, tiraje traqueal, retracciones esternales/subcostales/intercostales, aleteo nasal, y taquipnea (>70 respiraciones/min en menores de 1 año, >60 respiraciones/min en niños de 1-5 años, >50 respiraciones/min en lactantes mayores). 1, 6
Signos de Severidad que Requieren Hospitalización Inmediata:
- Retracciones subcostales, aleteo nasal, y frecuencia respiratoria ≥60 respiraciones/min 1, 6
- Estridor en reposo con retracciones 2
- Saturación de oxígeno <92% o cualquier grado de hipoxemia 6
- Quejido respiratorio 6
- Estado mental alterado por hipercapnia o hipoxemia 2
- Dificultad para alimentarse o mantener hidratación 2, 6
- Edad <12 meses (factor de riesgo para progresión severa) 2
Presentaciones Específicas:
- Croup: Tos perruna, estridor inspiratorio, fiebre, síntomas respiratorios superiores 2
- Aspiración de cuerpo extraño: Inicio súbito de dificultad respiratoria, tos, estridor o sibilancias unilaterales 1, 3
- Bronquiolitis: Taquipnea, sibilancias, retracciones en lactantes menores de 1 año 4
Advertencia crítica: Los signos de dificultad respiratoria pueden volverse ausentes a medida que la obstrucción empeora, indicando fatiga respiratoria inminente y necesidad de intervención urgente 1
Diagnóstico
La evaluación clínica mediante inspección, auscultación y palpación del flujo de aire (mirando, escuchando y sintiendo) en boca/nariz constituye la piedra angular del diagnóstico, complementada con capnografía de onda cuando esté disponible. 1
Evaluación Inicial Estructurada:
- Seguridad, Estimulación, Pedir Ayuda (Safety, Stimulate, Shout for help) 1
- Posicionamiento: Posición neutra de la cabeza en menores de 2 años, con toalla enrollada bajo los hombros si es necesario; posición "olfateando el aire de la mañana" con elevación del mentón ± tracción mandibular en niños mayores 1
- Evaluación de permeabilidad de vía aérea: Buscar, escuchar y sentir flujo de aire en boca/nariz 1
- Signos clínicos adicionales: Identificar estridor, uso de músculos accesorios, tiraje traqueal, retracciones, aleteo nasal 1
Hallazgos Diagnósticos Clave:
- Gasometría arterial: Confirma y evalúa severidad de la insuficiencia respiratoria 7
- Oximetría de pulso continua: Monitoreo esencial, mantener SpO2 >90-92% 2, 6
- Capnografía de onda: Intervención clave para mejorar seguridad del manejo de vía aérea, debe estar inmediatamente disponible en áreas de cuidados críticos pediátricos 1
- Radiografía de tórax: Para neumonía, cuerpo extraño, o complicaciones 4
- Frecuencia respiratoria: >70/min en menores de 1 año o >60/min en 1-5 años indica taquipnea severa 1
Trampa común: La evaluación respiratoria en niños agitados puede ser poco confiable y llevar a clasificación errónea; se requiere calmar al niño para observar patrones respiratorios con precisión 1
Tratamiento
Manejo Inmediato Universal:
Administrar oxígeno de alto flujo a la cara (y a la vía aérea superior si está disponible) inmediatamente para prevenir morbilidad y mortalidad relacionadas con hipoxemia, con objetivo de SpO2 >92%. 1, 6
- Aplicar oxígeno mediante cánula nasal, caja cefálica, o mascarilla facial 6
- Si solo hay una fuente de oxígeno disponible, aplicarla a la vía aérea donde se detecte respiración espontánea 1
- Minimizar la agitación y optimizar el posicionamiento 2
- Convocar ayuda apropiada: equipo de reanimación, anestesia, otorrinolaringología según disponibilidad 1, 2
Esquemas de Tratamiento Específicos:
CROUP (Laringotraqueobronquitis Viral):
Tratamiento farmacológico inmediato con dexametasona 0.6 mg/kg PO/IV/IM (máximo 10 mg) dosis única, más epinefrina nebulizada para croup moderado-severo con estridor en reposo y retracciones. 2
- Dexametasona: 0.6 mg/kg (máximo 10 mg) × 1 dosis, vía oral/IV/IM 2
- Epinefrina nebulizada: Para croup moderado-severo con estridor en reposo 2
- Cuidados de soporte: Mantener hidratación, minimizar agitación 2
- Criterios de hospitalización: Dificultad respiratoria moderada-severa, edad <12 meses, necesidad de epinefrina nebulizada 2
- Criterios de UCI: Estado mental alterado, requerimiento de FiO2 ≥0.50, quejido o retracciones severas 2
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO:
NUNCA realizar barridos digitales ciegos en la faringe ya que pueden impactar el cuerpo extraño en la laringe; aplicar oxígeno de alto flujo a la cara mientras se realizan maniobras de desobstrucción. 1, 3
- Remover solo cuerpos extraños visibles en la boca que puedan agarrarse fácilmente 1
- Aplicar oxígeno de alto flujo facial durante las maniobras, objetivo SpO2 >92% 3
- Evitar sedación: Puede precipitar obstrucción completa 3
- Broncoscopia: Considerar si los síntomas persisten a pesar de maniobras iniciales 3
- Utilizar medidas que aumenten la presión intratorácica para expulsar el objeto 1
BRONQUIOLITIS/NEUMONÍA:
- Oxígeno suplementario: Mantener SpO2 >92% mediante cánula nasal o mascarilla/caja cefálica 6
- Oximetría de pulso continua: Para monitoreo de oxigenación 6
- Succión nasal suave: Si las secreciones bloquean la nariz 6
- Hidratación adecuada: Líquidos IV al 80% de niveles basales (después de corregir hipovolemia) si no puede mantener ingesta oral 6
- Criterios de hospitalización: SpO2 <92%, quejido, frecuencia respiratoria >70/min (<1 año) o >50/min (lactante mayor), retracciones, alimentación deficiente, edad <6 meses 6
- Criterios de traslado a UCI: FiO2 ≥0.50-0.60 requerido para mantener SpO2 >92%, o frecuencia respiratoria y cardíaca en aumento con evidencia clínica de dificultad respiratoria severa y agotamiento 6
ASMA EXACERBADO:
- Oxígeno suplementario para mantener SpO2 >92% 4
- Broncodilatadores nebulizados (salbutamol/albuterol) 4
- Corticosteroides sistémicos tempranos 4
- Considerar sulfato de magnesio IV en exacerbaciones severas 4
Monitoreo Crítico:
Los parámetros de monitoreo crítico incluyen: oximetría de pulso continua (SpO2 >90%), frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, estado mental, y capacidad para mantener hidratación. 2
- Estado mental alterado por hipercapnia o hipoxemia indica admisión a UCI 2
- Frecuencia respiratoria y trabajo respiratorio 2
- Capacidad para mantener hidratación oral 2
Preparación para Intervención Avanzada de Vía Aérea:
- Tener equipo listo para ventilación con bolsa-mascarilla e intubación (raramente necesario en croup) 2
- Equipo especializado debe incluir: mascarillas faciales, dispositivos orales/nasales, hojas de laringoscopio, videolaringoscopios, endoscopios fibroópticos/rígidos, dispositivos supraglóticos, y equipo para acceso frontal del cuello 1
- Medicamentos anestésicos deben estar inmediatamente disponibles en áreas de cuidados críticos 1
Criterios de Alta:
- Mejoría clínica documentada en nivel de actividad y apetito 6
- Disminución del trabajo respiratorio con resolución de retracciones 6
- Saturación de oxígeno estable en aire ambiente apropiada para la edad 6
- Capacidad para mantener ingesta oral adecuada 6
- Seguimiento cercano programado dentro de 1 semana con proveedor de atención primaria 6
Principio fundamental: El diagnóstico temprano y tratamiento agresivo de la insuficiencia respiratoria o cardíaca dirigido a evitar el paro cardíaco es la clave para mejorar la supervivencia sin déficit neurológico en pacientes gravemente enfermos. 1