What medication can be added to cipramil (citalopram) for a 30-year-old patient with anxiety and OCD, whose symptoms have increased due to a traumatic event, and has shown a 95% reduction in symptoms with cipramil?

Augmentatie van Citalopram bij Toegenomen Dwangsymptomen

Voor deze 30-jarige patiënte met toegenomen dwangsymptomen ondanks 95% eerdere verbetering op citalopram, is cognitieve gedragstherapie met exposure en response preventie (ERP) de sterkst aanbevolen eerste stap, met grotere effectgroottes dan farmacologische augmentatie alleen. 1

Primaire Behandelstrategie: Psychotherapie Toevoegen

Voeg onmiddellijk CGT met ERP toe aan de bestaande citalopram-behandeling, aangezien meta-analyses aantonen dat deze combinatie superieure uitkomsten oplevert vergeleken met medicatie-switches of augmentatie-strategieën alleen bij patiënten die onvoldoende reageren op SSRI-monotherapie. 1 Dit is de aanbeveling van het American College of Psychiatry voor behandelresistente OCS. 1

Farmacologische Augmentatie-opties (indien CGT onvoldoende of niet beschikbaar)

Eerste Keuze: Antipsychotica

Risperidon of aripiprazol (5-15 mg/dag) hebben het sterkste bewijs voor SSRI-resistente OCS, volgens het American College of Psychiatry. 1 Echter:

• Slechts één derde van SSRI-resistente patiënten toont klinisch betekenisvolle respons 1, 2
• Belangrijk: Monitor nauwgezet op gewichtstoename, bloedglucose en lipidenprofiel bij gebruik van antipsychotica 1

Tweede Keuze: Glutamatergische Middelen

N-acetylcysteïne (NAC) heeft het sterkste bewijs onder glutamatergische middelen, met drie van vijf gerandomiseerde gecontroleerde trials die superioriteit boven placebo aantonen, volgens het National Institute of Mental Health. 1, 2

Memantine heeft eveneens werkzaamheid aangetoond in meerdere trials en kan overwogen worden, volgens het International College of Neuropsychopharmacology. 1

Derde Keuze: Mirtazapine

Mirtazapine-augmentatie (15-30 mg/dag) kan een snellere respons induceren, met significante verbetering vanaf week 4 versus week 8 voor citalopram alleen. 3 Deze strategie vermindert ook ongewenste bijwerkingen. 3

Vierde Keuze: Clomipramine-augmentatie

De combinatie citalopram plus clomipramine toont 50% respons na 1 maand bij behandelresistente OCS-patiënten, met behoud van verbetering na 1 jaar. 4 Deze combinatie heeft een goed tolerabiliteitsprofiel ondanks het gebruik van twee serotonergische middelen. 2, 4

Cruciale waarschuwing: Monitor intensief op serotoninesyndroom bij combinatie van serotonergische medicatie - let op agitatie, verwardheid, tachycardie, gedilateerde pupillen, spierrigiditeit of hyperthermie. 1

Behandelalgoritme

1. Verifieer adequate citalopram-trial: Minimaal 8-12 weken op maximaal getolereerde dosis 1
2. Start CGT met ERP als nog niet geïmplementeerd - dit heeft de grootste effectgrootte 1
3. Indien CGT onvoldoende/niet beschikbaar: Overweeg risperidon/aripiprazol als eerste farmacologische augmentatie 1
4. Indien antipsychotica geweigerd/niet getolereerd: Probeer NAC of memantine 1
5. Indien bovenstaande falen: Overweeg mirtazapine-augmentatie voor snellere respons 3
6. Voor zeer resistente gevallen: Clomipramine-augmentatie of deep rTMS (FDA-goedgekeurd) 1

Behandelduur en Follow-up

Handhaaf behandeling minimaal 12-24 maanden na het bereiken van remissie vanwege hoge terugvalpercentages na stopzetting. 1 Regelmatige herbeoordeling is essentieel om symptoomcontrole en bijwerkingen te balanceren. 1

Belangrijke Valkuilen

• Vermijd het te snel wisselen tussen medicaties zonder adequate trial van 8-12 weken 1
• Onderschat niet de waarde van CGT met ERP - dit heeft grotere effectgroottes dan medicatie-augmentatie alleen 1
• Bij antipsychotica-gebruik: Wees alert op metabool syndroom, vooral bij jonge vrouwen 1
• Bij combinatie serotonergische middelen: Hoge waakzaamheid voor serotoninesyndroom is cruciaal 1