What is the best approach to manage OCD and anxiety symptoms in a patient with a history of trauma, who has had fluctuating stability despite previous periods of stability, and has previously responded to citalopram (SSRI)?

Behandeling van OCS en Angst bij een Patiënt met Trauma en Fluctuerende Stabiliteit

Gezien de eerdere positieve respons op citalopram, moet deze SSRI worden hervat of geoptimaliseerd tot een adequate dosis (20-40 mg/dag), gecombineerd met cognitieve gedragstherapie met exposure en response preventie (ERP), aangezien de combinatie van SSRI + CGT effectiever is dan beide behandelingen afzonderlijk bij behandelingsresistente gevallen. 1, 2

Farmacologische Behandeling

SSRI als Eerstelijnsbehandeling

• SSRIs zijn de eerstelijns farmacologische behandeling voor OCS vanwege hun bewezen effectiviteit, verdraagbaarheid, veiligheidsprofiel en afwezigheid van misbruikpotentieel 3, 2, 4
• Voor OCS zijn hogere doses SSRI nodig dan voor angststoornissen of depressie, met een behandelduur van minimaal 8-12 weken op de optimale dosis om de werkzaamheid te bepalen 3, 2
• Citalopram moet worden gedoseerd op 20 mg/dag als startdosis, met een maximale dosis van 40 mg/dag 5
• Doses boven 40 mg/dag worden niet aanbevolen vanwege het risico op QT-verlenging 5

Behandelduur en Onderhoud

• Na het bereiken van remissie moet de effectieve SSRI-therapie worden voortgezet gedurende minimaal 12-24 maanden vanwege het hoge risico op terugval bij OCS 1, 2
• Voor patiënten met chronische PTSS moet medicatie minimaal 12 maanden na remissie worden voortgezet 6
• Antidepressieve behandeling mag niet worden gestopt vóór 9-12 maanden na herstel 7

Psychologische Behandeling

Cognitieve Gedragstherapie met ERP

• CGT met exposure en response preventie (ERP) moet sterk worden aanbevolen als aanvullende behandeling, aangezien het superieure effectgroottes heeft vergeleken met medicatie alleen 1, 2
• ERP omvat geleidelijke blootstelling aan angstopwekkende stimuli gecombineerd met instructies om dwangmatig gedrag te vermijden, waarbij therapietrouw tussen sessies de sterkste voorspeller is van goede uitkomsten 2
• De combinatie van SSRI + CGT is effectiever dan beide afzonderlijk voor behandelingsresistente gevallen 1

Trauma-Specifieke Overwegingen

• Voor patiënten met PTSS-symptomen moet geleidelijke zelfblootstelling gebaseerd op CGT-principes worden overwogen 7
• Psychologische behandeling gebaseerd op CGT-principes moet worden overwogen voor mensen met PTSS 7
• Psychologische debriefing mag niet worden gebruikt voor recente traumatische gebeurtenissen om het risico op PTSS, angst of depressieve symptomen te verminderen 7

Behandelalgoritme voor Fluctuerende Stabiliteit

Eerste Stap: Optimalisatie van Huidige Behandeling

• Hervat of optimaliseer citalopram tot 40 mg/dag (indien nog niet bereikt) en wacht minimaal 8-12 weken op de optimale dosis 3, 5
• Start gelijktijdig met CGT met ERP indien beschikbaar 1, 2

Tweede Stap: Bij Onvoldoende Respons

• Overweeg overstappen naar een andere SSRI (sertraline of fluvoxamine) op basis van interactieprofiel en verdraagbaarheid 1
• Alternatief: overweeg clomipramine, een niet-selectieve SRI met bewezen werkzaamheid 1, 4

Derde Stap: Augmentatiestrategieën

• Voor behandelingsresistente OCS kunnen verschillende augmentatiestrategieën worden overwogen 2:
  • Antipsychotische augmentatie (brexpiprazole of aripiprazole) met 50-70% responspercentages 2
  • Glutamaterge medicatie zoals N-acetylcysteïne of memantine 2
  • Lamotrigine heeft beperkt bewijs als augmentatiemiddel 2

Belangrijke Waarschuwingen en Valkuilen

Monitoring van Bijwerkingen

• Monitor op QT-verlenging en Torsade de Pointes, vooral bij doses boven 20 mg/dag bij patiënten ouder dan 60 jaar 5
• Wees alert op serotoninesyndroom, vooral bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge middelen 5
• Monitor op suïcidale gedachten of gedrag, vooral in de eerste maanden van behandeling of bij dosiswijziging 5

Staken van Medicatie

• Stop citalopram niet abrupt - geleidelijke dosisvermindering is aanbevolen om onthoudingssymptomen te voorkomen 5
• Symptomen bij staken kunnen zijn: angst, prikkelbaarheid, hoofdpijn, duizeligheid, elektrische schok-achtige sensaties 5

Trauma-Gerelateerde Overwegingen

• Het naast elkaar bestaan van complexe PTSS bij OCS verergert obsessief-compulsieve symptomen en verhoogt de last van angst 8
• Traumatische gebeurtenissen beïnvloeden het klinische verloop van OCS negatief, met een prevalentie van 30-82% van OCS bij personen met een traumatische geschiedenis 9
• Beoordeel altijd op traumatische geschiedenis bij patiënten met OCS en benader de behandeling vanuit een dubbele focus 9