What is a suitable alternative antibiotic for acute bacterial sinusitis in an adult patient with a known allergy to amoxicillin (amox)/clavulanate, according to Canadian guidelines, considering doxycycline as an option?

Doxycycline pour la sinusite avec allergie à l'amoxicilline/clavulanate

Pour un patient adulte allergique à l'amoxicilline/clavulanate, la doxycycline peut être utilisée comme option de traitement pour la sinusite bactérienne aiguë, mais elle représente un choix sous-optimal avec un taux d'échec bactériologique de 20-25%, et les fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine ou moxifloxacine) sont préférables pour les allergies sévères aux bêta-lactamines. 1

Classification de l'allergie d'abord

• Déterminez le type d'allergie à la pénicilline : réaction de Type I (anaphylaxie, urticaire immédiate, bronchospasme) versus réaction non-Type I (éruption cutanée retardée, symptômes gastro-intestinaux). 1
• Pour une allergie non-Type I (éruption cutanée légère, réaction retardée), les céphalosporines de 2e ou 3e génération sont sécuritaires et préférables à la doxycycline. 1
• Pour une allergie Type I sévère (anaphylaxie documentée), les fluoroquinolones respiratoires sont le premier choix, pas la doxycycline. 1

Options de traitement selon le type d'allergie

Allergie non-sévère (non-Type I)

• Céfuroxime-axétil 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours (céphalosporine de 2e génération avec efficacité clinique prédite de 85-88%). 1
• Cefpodoxime-proxétil 200 mg deux fois par jour pendant 10 jours (céphalosporine de 3e génération avec activité supérieure contre H. influenzae). 1
• Céfdinir 300 mg deux fois par jour pendant 10 jours (céphalosporine de 3e génération). 1

Allergie sévère (Type I) - Fluoroquinolones respiratoires préférées

• Lévofloxacine 500 mg une fois par jour pendant 10-14 jours (efficacité clinique prédite de 90-92%). 1, 2
• Moxifloxacine 400 mg une fois par jour pendant 10 jours (efficacité clinique prédite de 90-92%). 1, 3

Si la doxycycline doit être utilisée

• Dose : Doxycycline 100 mg une fois par jour pendant 10 jours. 1, 4
• Efficacité limitée : La doxycycline a une efficacité clinique prédite de seulement 77-81% avec un taux d'échec bactériologique de 20-25%, particulièrement contre H. influenzae. 1
• Activité limitée : Couverture adéquate contre S. pneumoniae sensible à la pénicilline, mais activité limitée contre H. influenzae en raison de limitations pharmacocinétiques. 1

Protocole de réévaluation

• Réévaluez à 3-5 jours : Si aucune amélioration (réduction de la fièvre, douleur faciale, écoulement nasal purulent), passez à l'amoxicilline-clavulanate à haute dose (si l'allergie le permet) ou à une fluoroquinolone respiratoire. 1
• Réévaluez à 7 jours : Confirmez le diagnostic de sinusite bactérienne aiguë si les symptômes persistent ou s'aggravent. 1

Thérapies adjuvantes essentielles

• Corticostéroïdes intranasaux (mométasone, fluticasone ou budésonide deux fois par jour) pour réduire l'inflammation muqueuse et améliorer la résolution des symptômes. 1, 5
• Irrigation nasale saline pour le soulagement symptomatique et l'élimination du mucus. 1, 4
• Analgésiques (acétaminophène ou AINS) pour la douleur et la fièvre. 1, 5

Options à éviter absolument

• N'utilisez PAS l'azithromycine ou d'autres macrolides en raison de taux de résistance dépassant 40% pour S. pneumoniae et 20-25% pour H. influenzae. 1
• N'utilisez PAS le triméthoprime-sulfaméthoxazole en raison d'un taux de résistance de 50% pour S. pneumoniae et 27% pour H. influenzae. 1
• N'utilisez PAS les céphalosporines de 1ère génération (céfalexine) car elles manquent de couverture adéquate contre H. influenzae. 1
• N'utilisez JAMAIS la clindamycine en monothérapie car elle n'a aucune activité contre H. influenzae et M. catarrhalis. 1

Pièges critiques à éviter

• Ne réservez pas les fluoroquinolones de manière inappropriée : Si le patient a une allergie sévère documentée de Type I aux bêta-lactamines, les fluoroquinolones sont le traitement de première ligne approprié, pas un traitement de "dernier recours". 1
• Ne prolongez pas un traitement inefficace : Si aucune amélioration n'est observée après 3-5 jours de doxycycline, changez immédiatement d'antibiotique plutôt que de poursuivre un traitement inefficace. 1
• Confirmez le diagnostic bactérien : Les antibiotiques ne doivent être prescrits que lorsque la sinusite bactérienne aiguë est confirmée par l'un des trois critères : symptômes persistants ≥10 jours sans amélioration, symptômes sévères pendant ≥3 jours consécutifs, ou "double aggravation" (aggravation après amélioration initiale). 1, 4, 6

Considérations spéciales

• Contre-indication pédiatrique : La doxycycline n'est pas recommandée pour les enfants <8 ans en raison du risque de décoloration de l'émail dentaire. 1
• Photosensibilité : Avertissez les patients sous doxycycline du risque de photosensibilité et de rares brûlures caustiques œsophagiennes. 1
• Durée du traitement : Poursuivez le traitement pendant 10-14 jours ou jusqu'à ce que le patient soit sans symptômes pendant 7 jours. 1, 5