What could cause a sudden, large swelling on the inner forearm without any preceding trauma?

Plötzliche Schwellung am inneren Unterarm ohne Trauma

Bei einer plötzlich innerhalb von Minuten aufgetretenen dicken Beule am inneren Unterarm ohne Trauma muss sofort eine tiefe Venenthrombose der oberen Extremität (UEDVT) ausgeschlossen werden, da diese zu Lungenembolie führen kann und eine Notfallsituation darstellt. 1, 2

Sofortige diagnostische Maßnahmen

Führen Sie unverzüglich eine Duplex-Sonographie der oberen Extremität durch, da einseitige Schwellung immer auf einen obstruktiven Prozess auf Höhe der V. brachiocephalica, V. subclavia oder V. axillaris hinweist. 1, 2 Die Duplex-Sonographie hat eine Sensitivität und Spezifität von über 80% für UEDVT. 1, 2

Sonographische Untersuchungstechnik:

• Grauskalenbild: Direkte Visualisierung von echogenem Thrombus und Beurteilung der Venenkompressibilität – fehlende Kompression weist auf akuten oder chronischen Thrombus hin 2
• Doppler-Untersuchung: Beurteilung von Blutflussmustern, kardialer Pulsatilität und respiratorischer Variation – Dämpfung dieser Wellenformen deutet auf zentrale Venenobstruktion hin 2
• "Schnüffel-Manöver": Test auf zentralen Venenkollaps bei schneller Inspiration – eingeschränkter Kollaps deutet auf zentralen obstruktiven Prozess hin 2

Differentialdiagnosen nach Dringlichkeit

1. Tiefe Venenthrombose (höchste Priorität)

• UEDVT macht bis zu 10% aller DVTs aus und kann zu Lungenembolie führen 1, 2
• Risikofaktoren: liegende Venenkatheter, Schrittmacher, Krebserkrankung, kürzliche Operation, Hyperkoagulabilität, Dialysezugang 1, 2
• Wenn UEDVT bestätigt wird: Sofort therapeutische Antikoagulation nach Standard-DVT-Protokollen beginnen, mindestens 3 Monate Dauer 2

2. Zentrale Venenstenose

• Besonders bei Patienten mit Dialysezugang oder früheren zentralen Venenkathetern 2
• Venöse Hypertonie durch Stenose zwingt Blutfluss durch venöse Kollateralen, was klassische chronische Venostase erzeugt 2
• Wenn Ultraschall thorakale Gefäße nicht ausreichend darstellen kann: CT-Venographie oder MR-Venographie durchführen 2

3. Weichteilinfektion/Abszess

• Verhärtete Schwellung deutet auf mögliche Abszessbildung oder nekrotisierende Infektion hin 3
• Nach Röntgen: MRT mit und ohne Kontrastmittel (Bewertung 9/9 "usually appropriate") zur überlegenen Darstellung von Flüssigkeitsansammlungen und nekrotischem Gewebe 3
• Wenn MRT kontraindiziert: CT mit Kontrastmittel (Bewertung 6/9) als akzeptable Alternative 3

4. Allergische Reaktion/Insektenstich

• Große lokale Reaktionen sind meist IgE-vermittelt, aber fast immer selbstlimitierend 4
• Symptomatische Behandlung: Kalte Kompressen, orale Antihistaminika, orale Analgetika 4
• Wichtig: Patient kann sich nicht an Stich erinnern – dies schließt Insektenstich nicht aus 4

Diagnostischer Algorithmus

1. Sofort: Duplex-Sonographie der oberen Extremität 1, 2

   • Wenn UEDVT bestätigt → Antikoagulation starten, untere Extremitäten untersuchen wenn keine lokale Ursache 2
   • Wenn zentrale Stenose vermutet → CT-Venographie oder MR-Venographie 2

2. Parallel: Röntgen in zwei Ebenen des betroffenen Bereichs 1, 3

   • Beurteilung auf Knochenbeteiligung, Periostreaktion, Weichteilgas, Verkalkungsmuster 3

3. Bei negativem Ultraschall und Röntgen:

   • MRT mit und ohne Kontrastmittel zur detaillierten Weichteilbeurteilung 3
   • Bildgesteuerte Aspiration wenn Infektion vermutet wird, für Kultur 4

Häufige Fallstricke vermeiden

• Einseitige Schwellung niemals als harmlos abtun – sie erfordert immer dringliche Abklärung, im Gegensatz zu beidseitiger Schwellung die auf systemische Ursachen hindeutet 1, 2
• Katheter-assoziierte UEDVT kann asymptomatisch sein und sich nur als Katheterdysfunktion manifestieren bevor offensichtliche Schwellung auftritt 2
• Nicht als Zellulitis fehldiagnostizieren – Armschwellung wird häufig fälschlicherweise als Zellulitis behandelt, was zu Verzögerung der definitiven Diagnose einer Thrombose führt 5
• Normaler Screening-Venenultraschall schließt Thrombose nicht aus – bei Patienten mit Schrittmacher oder zentralem Katheter kann Venographie erforderlich sein 5

Nachsorge-Protokoll

• Innerhalb 48-72 Stunden: Reevaluation zur Beurteilung des Ansprechens auf initiale Behandlung und Ausschluss von Progression 1, 3
• Bei 6 Wochen: Formelle Evaluation wenn Schwellung persistiert, um verzögerte Komplikationen oder zugrunde liegende Pathologie zu erkennen 1, 3
• Persistierende Schwellung über 2 Wochen: Untersuchung auf zentrale Venenstenose oder andere obstruktive Prozesse 3