Antiéméticos en el Embarazo
Para las náuseas y vómitos del embarazo, la terapia farmacológica de primera línea debe ser la combinación de doxilamina-piridoxina (vitamina B6), que tiene categoría de seguridad A de la FDA. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Modificaciones Dietéticas y de Estilo de Vida
- Comidas pequeñas y frecuentes, preferiblemente blandas, con alto contenido de proteínas y bajo en grasas 1, 2
- Evitar alimentos picantes, grasos, ácidos y fritos 2
- Identificar y evitar olores y alimentos desencadenantes específicos 1
- Separar la ingesta de sólidos y líquidos 2
Paso 2: Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda tres opciones iniciales:
- Doxilamina 10 mg combinada con piridoxina (vitamina B6): Esta es la terapia aprobada por la FDA específicamente para náuseas y vómitos del embarazo 1, 2
- Vitamina B6 (piridoxina) sola: 10-25 mg cada 8 horas (hasta 40-60 mg/día total) 1, 2, 3
- Jengibre: 250 mg en cápsulas cuatro veces al día 1, 2
La combinación doxilamina-piridoxina es superior a las otras opciones porque tiene aprobación específica de la FDA con categoría de seguridad A y es el único medicamento con esta indicación precisa. 1, 4
Paso 3: Tratamiento Farmacológico de Segunda Línea
Si los síntomas persisten después de 24-48 horas con tratamiento de primera línea:
- Metoclopramida 5-10 mg oral cada 6-8 horas: Considerada segura basándose en estudios de cohorte grandes (33,000 exposiciones en el primer trimestre) sin aumento significativo de malformaciones congénitas (OR 1.14, IC 99% 0.93-1.38) 2
- Antihistamínicos: Prometazina u otros antihistamínicos pueden utilizarse 4, 5
Advertencia importante: Si aparecen efectos extrapiramidales con metoclopramida, descontinuar inmediatamente. 2
Paso 4: Ondansetrón - Uso con Precaución
El ondansetrón debe usarse solo cuando otros tratamientos han fallado y con consideración cuidadosa del riesgo-beneficio:
- Existe un riesgo pequeño pero estadísticamente significativo de hendiduras orofaciales (aumento absoluto de 0.03%) y defectos cardíacos septales ventriculares (aumento absoluto de 0.3%) cuando se usa antes de las 10 semanas de gestación 1, 2
- El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda usar ondansetrón caso por caso antes de las 10 semanas, balanceando el riesgo muy pequeño contra los riesgos de hiperémesis gravídica mal controlada 2
- La Agencia Europea de Medicamentos ahora establece que no debe usarse durante el primer trimestre 6
Esta es una decisión controvertida, pero en la práctica clínica real, si una paciente tiene vómitos severos que amenazan su estado nutricional e hidratación después de las 10 semanas, el ondansetrón puede considerarse. 2, 6
Paso 5: Hiperémesis Gravídica (Casos Severos)
Criterios para hiperémesis gravídica: Vómitos intratables, deshidratación, pérdida de peso >5% del peso pregestacional, desequilibrios electrolíticos 2
Manejo hospitalario:
- Hidratación intravenosa y corrección de electrolitos 2
- Suplementación con tiamina 100 mg diarios por mínimo 7 días, seguido de dosis de mantenimiento de 50 mg diarios para prevenir encefalopatía de Wernicke y síndrome de realimentación 2
- Metilprednisolona 16 mg IV cada 8 horas por hasta 3 días, seguido de reducción gradual durante 2 semanas como último recurso 2
Advertencia crítica sobre corticosteroides: Evitar antes de las 10 semanas de gestación debido al riesgo de hendiduras orales. Si se usan corticosteroides, elegir metilprednisolona o prednisolona, que se metabolizan en la placenta. 1, 2
Medicamentos a Evitar Absolutamente
- Antagonistas NK-1 (aprepitant): Datos de seguridad limitados 1
- Antipsicóticos de segunda generación (olanzapina): Datos de seguridad limitados en embarazo 1
- Metotrexato: Nunca usar en ninguna etapa del embarazo por efectos teratogénicos severos 2
- Valproato de sodio: Evitar por efectos teratogénicos conocidos 2
Consideraciones Clínicas Importantes
- La intervención temprana es crucial para prevenir la progresión a hiperémesis gravídica, que afecta 0.3-2% de los embarazos 2
- Cuantificar la severidad usando el puntaje PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis): leve ≤6, severo ≥13 1, 2
- Cronología típica: Las náuseas y vómitos típicamente comienzan a las 4-6 semanas, alcanzan su pico a las 8-12 semanas, y se resuelven para la semana 20 1, 2
- Prevenir es más fácil que tratar: Considerar administración programada de antieméticos en lugar de "según necesidad" para casos moderados a severos 2
- 40% de las mujeres embarazadas pueden continuar con síntomas más allá del primer trimestre y 10% más allá del segundo trimestre 4