Momento del Parto en Embarazadas con Diabetes de Difícil Control
Para embarazadas con diabetes de difícil control (diabetes gestacional tipo A2 o diabetes pregestacional que requiere medicación), el parto debe realizarse a las 39 semanas de gestación (39 0/7 a 39 6/7 semanas) para equilibrar el riesgo de muerte fetal intrauterina contra las complicaciones neonatales. 1, 2
Diferenciación Según Tipo y Control de Diabetes
Diabetes Gestacional Controlada con Dieta (A1GDM)
- Momento óptimo: 39 0/7 a 40 6/7 semanas de gestación 2, 3
- Algunos estudios sugieren que 38 semanas puede ser óptimo para prevenir muerte fetal intrauterina, aunque esto aumenta ligeramente las muertes infantiles 4
- La prolongación del embarazo más allá de 38 semanas aumenta el riesgo de macrosomía fetal sin reducir las tasas de cesárea 5, 4
Diabetes Gestacional que Requiere Medicación (A2GDM) o Diabetes de Difícil Control
- Momento óptimo: 39 0/7 a 39 6/7 semanas de gestación 1, 3
- Este grupo tiene un perfil de riesgo más alto que A1GDM y requiere parto más temprano que el embarazo normal 1
- No hay evidencia que respalde el parto antes de las 38 semanas en ausencia de compromiso materno o fetal objetivo 5
Indicaciones para Parto Antes de las 39 Semanas
El parto anticipado (antes de 39 semanas) está indicado cuando existe:
- Control glucémico deficiente con niveles de glucosa persistentemente elevados 1, 5
- Trastornos hipertensivos (preeclampsia, hipertensión gestacional) 1, 5
- Compromiso fetal evidenciado por pruebas de vigilancia anormales 1, 5
- Restricción del crecimiento fetal 1
- Peso fetal estimado >4,500 gramos, que aumenta significativamente el riesgo de distocia de hombros 1, 2
Vigilancia Fetal Antes del Parto
Para embarazadas con diabetes de difícil control:
- Vigilancia fetal semanal a partir de las 32 semanas de gestación es razonable 1, 3
- Enseñar a la madre a monitorear movimientos fetales durante las últimas 8-10 semanas del embarazo y reportar cualquier reducción inmediatamente 1, 5
- La vigilancia aumentada es particularmente importante cuando los niveles de glucosa en ayunas exceden los umbrales establecidos 5, 2
Consideraciones sobre la Vía del Parto
- La diabetes por sí sola NO es indicación para cesárea 2, 1, 5
- La cesárea programada debe considerarse solo cuando el peso fetal estimado es mayor de 4,500 gramos 2, 1
- Se debe realizar evaluación ecográfica del crecimiento fetal como parte de la planificación del parto 2
Errores Comunes a Evitar
- No realizar el parto antes de las 38 semanas basándose únicamente en el diagnóstico de diabetes gestacional, ya que el parto antes de las 38 semanas aumenta la morbilidad neonatal 2, 5
- No realizar cesárea únicamente por el diagnóstico de diabetes, este es un punto crítico enfatizado en todas las guías 2, 1, 5
- No prolongar el embarazo más allá de las 39 semanas en diabetes que requiere medicación, ya que esto aumenta el riesgo de macrosomía sin beneficios claros 1, 5
Manejo Intraparto
Para mujeres tratadas con insulina o hipoglucemiantes orales:
- Monitoreo de glucosa durante el trabajo de parto para guiar la corrección de hiperglucemia materna, prevenir hipoxia fetal y prevenir hipoglucemia neonatal 5
- Mantener niveles de glucosa entre 90-180 mg/dL (5-10 mmol/L) durante el trabajo de parto 5