Tratamiento de la Pancreatitis Aguda
Clasificación Inicial y Ubicación del Paciente
El tratamiento de la pancreatitis aguda debe estratificarse inmediatamente según la severidad: los casos leves (80%) se manejan en sala general con medidas de soporte, mientras que los casos severos (20%) requieren manejo obligatorio en unidad de cuidados intensivos o intermedios con monitoreo completo y soporte de sistemas. 1, 2, 3
Criterios de Severidad
- Utilice impresión clínica, obesidad, APACHE II en las primeras 24 horas, proteína C reactiva >150 mg/L, escala de Glasgow ≥3, o falla orgánica persistente después de 48 horas para predecir severidad 3
- La falla orgánica que se resuelve dentro de 48 horas no debe considerarse indicador de ataque severo 4
Manejo de Pancreatitis Aguda Leve
Reanimación con Líquidos
- Administre solución de Ringer Lactato con reanimación moderada dirigida a objetivos, NO reanimación agresiva 1, 2, 5, 6
- Meta: gasto urinario >0.5 ml/kg de peso corporal 2
- Monitoree hematocrito, nitrógeno ureico, creatinina y lactato para evaluar perfusión tisular 2
Soporte Nutricional
- Inicie alimentación oral inmediatamente, NO mantenga al paciente en ayuno 1, 2, 3
- Avance a dieta regular según tolerancia con manejo apropiado del dolor 1, 2
- Una dieta normal "a demanda" tiene efecto positivo en la recuperación y reduce la estancia hospitalaria 6
Control del Dolor
- Use Dilaudid como opioide preferido sobre morfina o fentanilo en pacientes no intubados 2
- Considere analgesia epidural como alternativa o complemento en enfoque multimodal para dolor severo 2, 6
Antibióticos
- NO use antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda leve - no hay evidencia de beneficio 1, 2, 3
Imágenes
Manejo de Pancreatitis Aguda Severa
Monitoreo y Soporte
- Todos los casos severos deben manejarse en UCI o unidad de cuidados intermedios con monitoreo completo 4, 1, 2, 3
- Establezca: acceso venoso periférico, línea venosa central para administración de líquidos y monitoreo de PVC, catéter urinario, sonda nasogástrica 1, 2
- Realice análisis de gases arteriales regularmente ya que la hipoxia y acidosis pueden detectarse tarde por medios clínicos 2
- Mantenga saturación de oxígeno >95% con oxígeno suplementario 1, 2
Reanimación con Líquidos
- Use solución de Ringer Lactato con reanimación moderada dirigida a objetivos 1, 2
- La reanimación agresiva NO es recomendada según el ensayo WATERFALL 5, 6
Soporte Nutricional
- Proporcione nutrición enteral (oral, nasogástrica o nasoyeyunal) como primera línea 1, 2
- La vía nasogástrica es efectiva en 80% de los casos y tan efectiva como la vía nasoyeyunal 3
- Use nutrición parenteral SOLO cuando la nutrición enteral sea inadecuada o no se puedan alcanzar las metas calóricas enteralmente 2
- La alimentación enteral temprana reduce la morbilidad 5
Antibióticos Profilácticos
- Considere antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda severa con evidencia de necrosis pancreática >30% 2, 3
- Limite la duración a máximo 14 días 4, 1, 3
- Cefuroxima intravenosa representa un balance razonable entre eficacia y costo 2
- La procalcitonina puede usarse para limitar el uso innecesario de antibióticos y distinguir entre inflamación e infección 6, 7
Imágenes
- Realice tomografía computarizada dinámica con contraste no iónico dentro de 3-10 días del ingreso 1, 2, 3
- Tomografías de seguimiento solo si el estado clínico del paciente se deteriora o no muestra mejoría continua 1
Manejo de Pancreatitis Biliar
Indicaciones para CPRE Urgente (dentro de 72 horas)
- Realice CPRE terapéutica urgente en pacientes con pancreatitis biliar severa Y cualquiera de los siguientes: 4, 1, 2, 3
- Colangitis
- Ictericia
- Conducto biliar común dilatado
- Falla en mejorar dentro de 48 horas a pesar de reanimación intensiva
Consideraciones Técnicas
- Todos los pacientes sometidos a CPRE temprana para pancreatitis biliar severa requieren esfinterotomía endoscópica, se encuentren o no cálculos en el conducto biliar 4, 2, 3
- Siempre realice CPRE bajo cobertura antibiótica 1, 2
- CPRE inmediata es requerida con pruebas de función hepática cada vez más alteradas y signos de colangitis (fiebre, escalofríos, hemocultivos positivos) 1, 2
Manejo Definitivo
- Todos los pacientes con pancreatitis biliar deben someterse a manejo definitivo de cálculos biliares durante la misma hospitalización, a menos que exista un plan claro para tratamiento definitivo dentro de las próximas dos semanas 4
Manejo de Necrosis Pancreática
Evaluación Diagnóstica
- Realice aspiración con aguja fina guiada por imagen 7-14 días después del inicio en pacientes con síntomas persistentes y >30% de necrosis pancreática, o aquellos con áreas más pequeñas y sospecha clínica de sepsis 2, 3
- Pacientes con síntomas persistentes y >30% de necrosis pancreática, y aquellos con áreas más pequeñas de necrosis y sospecha clínica de sepsis, deben someterse a aspiración con aguja fina guiada por imagen 4
Intervención
- Los pacientes con necrosis infectada requieren intervención para desbridar completamente todas las cavidades que contienen material necrótico 4, 2, 3
- La necrosis infectada conlleva 40% de mortalidad 3
- Retrase el drenaje tanto como sea posible ya que se asocia con menos procedimientos 6
- Muchos pacientes con pancreatitis necrotizante infectada pueden tratarse solo con antibióticos, aunque la elección óptima y duración no están claras 6
Criterios de Referencia
- El manejo en, o referencia a, una unidad especializada es necesario para pacientes con pancreatitis necrotizante extensa o complicaciones que requieran cuidados de UCI, o procedimientos radiológicos intervencionistas, endoscópicos o quirúrgicos 4, 3
Trampas Comunes a Evitar
- NO use antibióticos rutinariamente en pancreatitis leve 1, 3
- NO retrase CPRE en pancreatitis biliar severa con colangitis 1, 3
- NO deje de proporcionar soporte nutricional adecuado 1, 3
- NO use reanimación agresiva con líquidos en lugar de reanimación moderada dirigida a objetivos 3, 5, 6
- NO mantenga a los pacientes en ayuno cuando puedan tolerar alimentación oral 3
- NO abuse de tomografías computarizadas en casos leves con mejoría clínica 3