What are the therapeutic options for a patient with difficult to control structural epilepsy?

Opções Terapêuticas para Epilepsia Estrutural de Difícil Controle

Para pacientes com epilepsia estrutural refratária a medicamentos, a cirurgia de epilepsia deve ser considerada como opção prioritária, com aproximadamente 65% dos pacientes alcançando controle completo das crises, especialmente quando a zona epileptogênica está corretamente identificada e localizada fora de áreas eloquentes. 1

Definição e Contexto Clínico

• Epilepsia refratária é definida quando as crises não podem ser controladas após tentativas adequadas com dois ou mais medicamentos antiepilépticos (MAEs), afetando aproximadamente 30% dos pacientes com epilepsia focal 1, 2
• Na epilepsia estrutural focal, aproximadamente 20-40% dos pacientes não respondem adequadamente aos MAEs e são considerados farmacorresistentes 2
• As crises são completamente eliminadas em 47% dos pacientes com o primeiro MAE e em 14% adicionais após o segundo ou terceiro MAE 2

Algoritmo de Tratamento

Primeira Linha: Otimização da Farmacoterapia

Monoterapia Inicial:

• Valproato ou carbamazepina são recomendados como agentes de primeira linha devido ao menor risco de efeitos adversos comportamentais 3
• Levetiracetam é uma alternativa apropriada, particularmente em mulheres em idade fértil, devido ao perfil de segurança superior 3
• A dose deve ser titulada até a dose máxima tolerada antes de considerar falha terapêutica 4, 5

Politerapia Racional:

• Se duas monoterapias sequenciais falharem, a politerapia com combinações mecanísticas de MAEs com interações sinérgicas deve ser considerada 6
• Combinações de levetiracetam com valproato demonstram eficácia sem interações farmacocinéticas significativas 7
• Perampanel (4-12 mg/dia) pode ser adicionado como terapia adjuvante para crises de início parcial, com taxas de resposta de 35-54% em doses de 8-12 mg 8

Segunda Linha: Avaliação Pré-Cirúrgica

Quando considerar avaliação cirúrgica:

• Após falha de dois MAEs adequadamente testados em doses máximas toleradas 1
• Presença de lesão estrutural identificável na ressonância magnética (esclerose hipocampal, tumor, displasia cortical focal, hemorragia) 1
• Epilepsia focal com zona epileptogênica potencialmente ressecável 1

Investigação diagnóstica avançada:

• PET com [18F]FDG interictal e SPECT de perfusão ictal são ferramentas essenciais para localização da zona epileptogênica, especialmente em epilepsia não-lesional ou com múltiplas anormalidades estruturais 1
• Telemetria vídeo-EEG com eletrodos de escalpo e, se necessário, eletrodos intracranianos 1
• Ressonância magnética estrutural de alta resolução é a primeira investigação de imagem 1
• Avaliação neuropsicológica e neuropsiquiátrica, teste de Wada, e ressonância magnética funcional conforme indicado 1

Terceira Linha: Intervenções Cirúrgicas e Não-Farmacológicas

Cirurgia de epilepsia:

• Aproximadamente 65% dos pacientes com epilepsia focal refratária tornam-se livres de crises após cirurgia 1
• A cirurgia é segura, bem-sucedida e custo-efetiva quando a fonte da epilepsia é corretamente detectada e está fora de áreas eloquentes 1
• Particularmente eficaz em epilepsia do lobo temporal, com 60-70% dos pacientes ficando livres de crises incapacitantes 9

Outras opções não-farmacológicas:

• Estimulação do nervo vago pode ser considerada em pacientes não candidatos à cirurgia ressectiva 8
• Dieta cetogênica em casos selecionados, especialmente em crianças 1

Considerações Especiais para Epilepsia Estrutural

Armadilhas Comuns a Evitar:

• Não subestimar a importância da adesão: Verificar níveis séricos dos medicamentos antes de considerar falha terapêutica 5
• Não usar indutores enzimáticos potentes sem ajuste de dose: Carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína reduzem significativamente as concentrações plasmáticas de perampanel e outros MAEs, exigindo doses mais altas 8
• Não atrasar a avaliação cirúrgica: Pacientes com epilepsia estrutural refratária devem ser encaminhados precocemente para centros especializados em epilepsia 9
• Não usar valproato em mulheres em idade fértil: Risco significativamente aumentado de malformações fetais e atraso no desenvolvimento neurológico 7

Monitoramento e Ajustes:

• Monitorar cuidadosamente efeitos adversos comportamentais e psiquiátricos, especialmente com perampanel (agressão, hostilidade, irritabilidade) 8
• Ajustar doses em insuficiência hepática: dose máxima de 6 mg (leve) e 4 mg (moderada) para perampanel 8
• Evitar uso em insuficiência renal grave ou hemodiálise 8
• Titular doses em idosos não mais frequentemente que a cada 2 semanas 8

Prognóstico e Expectativas Realistas

• Em pacientes com epilepsia estrutural refratária, até 70% podem esperar controle completo das crises com terapia otimizada, mas os 30% restantes são os mais difíceis de tratar 4
• A maioria dos pacientes é controlada com um único MAE, mas uma pequena proporção requer combinação de dois agentes 4
• Epilepsia refratária representa carga importante para a saúde pública e econômica, com risco de desfechos cognitivos e psicossociais ruins a longo prazo, especialmente em crianças e adolescentes 1, 2