Is it appropriate to initiate cholesterol-lowering (hyperlipidemia) treatment during pregnancy?

Tratamiento del Colesterol Durante el Embarazo

Recomendación Principal

En la mayoría de las mujeres embarazadas, NO se debe iniciar ni continuar tratamiento farmacológico para bajar el colesterol, y las estatinas deben suspenderse idealmente 3 meses antes de la concepción planificada o inmediatamente al confirmar el embarazo. 1, 2

Enfoque Algorítmico de Manejo

Paso 1: Evaluar el Riesgo Cardiovascular de la Paciente

Para mujeres con prevención primaria (sin enfermedad cardiovascular establecida):

• Suspender todas las estatinas, ezetimibe, inhibidores de PCSK9 y otros hipolipemiantes sistémicos idealmente 3 meses antes de la concepción planificada 1, 2
• Si el embarazo ocurre mientras toma estatinas, suspenderlas inmediatamente y tranquilizar a la paciente que es poco probable que cause daño fetal 1, 3
• El beneficio cardiovascular durante 9 meses de embarazo es insignificante comparado con los riesgos potenciales fetales 4

Para mujeres de muy alto riesgo (casos excepcionales):

• Pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH) con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida pueden considerar continuar estatinas, especialmente después del primer trimestre 1, 2
• Pacientes con HoFH y riesgo muy alto de infarto o accidente cerebrovascular pueden requerir evaluación individualizada del riesgo-beneficio 2, 4

Paso 2: Implementar Modificaciones del Estilo de Vida

Todas las mujeres embarazadas con dislipidemia deben recibir:

• Dieta cardiosaludable como base del tratamiento 1, 5
• Aumento de actividad física según tolerancia 1, 5
• Optimización del bienestar psicológico 1
• Estas intervenciones deben priorizarse antes, durante y después del embarazo 1, 5

Paso 3: Considerar Tratamiento Farmacológico Seguro (Solo Si Absolutamente Necesario)

Secuestradores de ácidos biliares (única opción segura):

• Son los únicos medicamentos hipolipemiantes considerados seguros durante el embarazo porque no se absorben sistémicamente 2, 5
• Incluyen colestiramina, colestipol y colesevelam 5
• Deben iniciarse idealmente 3 meses antes del embarazo planificado y continuar durante embarazo y lactancia 1, 5
• Advertencia crítica: Monitorear deficiencia de vitaminas liposolubles, particularmente vitamina K (con INR) y folato 1, 2

Medicamentos a evitar completamente:

• Ezetimibe: solo usar si el beneficio potencial justifica el riesgo fetal 2, 5
• Ácido bempedoico: suspender al reconocer embarazo 2
• Fibratos y niacina: datos de seguridad insuficientes, evitar 2, 5
• Inhibidores de PCSK9: datos insuficientes, evitar 1, 5

Paso 4: Monitoreo Durante el Embarazo

Vigilancia de lípidos:

• El aumento progresivo de LDL-C (30-50%) y triglicéridos (2-4 veces) es fisiológico durante el embarazo 2, 6
• No se recomienda monitoreo rutinario de lípidos a menos que los resultados cambien el manejo, como en pacientes con HoFH 1, 2
• Monitorear específicamente triglicéridos: niveles ≥500 mg/dL representan riesgo de pancreatitis aguda potencialmente mortal 2
• Niveles de triglicéridos >1,000 mg/dL requieren intervención urgente con restricción de grasa dietética 2

Poblaciones que requieren monitoreo más estrecho:

• Mujeres con hiperlipidemia preexistente pueden desarrollar niveles que exceden el rango fisiológico 2
• Referir a especialista en lípidos para mujeres con hiperlipidemia severa 2

Paso 5: Casos Especiales de Alto Riesgo

Hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH):

• La aféresis de lipoproteínas debe continuarse o iniciarse durante el embarazo, especialmente en aquellas con enfermedad cardiovascular establecida 1, 5
• Si no se alcanzan metas de LDL-C y la aféresis no está disponible, considerar continuar estatinas después del primer trimestre 1, 2
• Realizar evaluación de enfermedad cardiovascular con imágenes (angiografía por TC o ecocardiografía) antes del embarazo planificado 1
• Evidencia de 39 embarazos en mujeres con HoFH mostró que la terapia con estatinas durante el embarazo fue segura sin complicaciones cardíacas maternas 7

Hipercolesterolemia familiar heterocigota severa:

• Considerar aféresis de lipoproteínas, especialmente si lipoproteína(a) ≥125 nmol/L (≥60 mg/dL) 1

Paso 6: Manejo Postparto

Después del parto:

• Reanudar terapia hipolipemiante después de completar la lactancia 2, 5, 4
• Los secuestradores de ácidos biliares permanecen como la única opción farmacológica segura durante la lactancia si el tratamiento es necesario 5
• Las estatinas pasan a la leche materna y no se recomienda la lactancia durante el tratamiento con estatinas 3

Evidencia sobre Seguridad de Estatinas

Riesgo Teratogénico

• Las preocupaciones históricas sobre riesgo teratogénico provienen de una serie de casos de la FDA de 2004, pero la evidencia actual es tranquilizadora aunque no definitiva 4
• Un estudio de cohorte de Medicaid con 1,152 mujeres embarazadas expuestas a estatinas no encontró efecto teratogénico significativo (riesgo relativo 1.07, IC 95% 0.85-1.37) después de controlar factores confusores 3
• Los metaanálisis no han confirmado aumento del riesgo teratogénico, aunque la calidad de los estudios permanece limitada 4

Riesgo de Aborto Espontáneo

• Existe un riesgo aumentado de pérdida espontánea del embarazo en mujeres expuestas a estatinas, aunque esto puede estar confundido por edad materna, factores de riesgo cardiovascular y otros medicamentos 4

Estudios en Animales

• En ratas y conejos, atorvastatina no fue teratogénica a dosis hasta 30 y 20 veces la exposición humana, respectivamente 3
• A dosis maternas tóxicas se observó disminución del peso fetal y pérdida post-implantación 3
• Atorvastatina cruza la placenta en ratas y alcanza niveles en hígado fetal equivalentes al plasma materno 3

Trampas Comunes a Evitar

Errores frecuentes en la práctica clínica:

• No suspender estatinas antes del embarazo planificado en mujeres que las toman para prevención primaria 4
• No proporcionar consejería adecuada sobre anticoncepción a mujeres en edad fértil que toman estatinas 2, 4
• Pasar por alto la necesidad de monitorear deficiencias vitamínicas cuando se usan secuestradores de ácidos biliares 2
• No reconocer que mujeres sexualmente activas en edad fértil DEBEN usar anticoncepción confiable mientras toman estatinas 4, 3

Consideraciones Especiales sobre Consecuencias Materno-Fetales

Riesgos de hipercolesterolemia no tratada:

• La hipercolesterolemia materna predice bebés grandes para edad gestacional y otros resultados fetales adversos 2
• Existe riesgo de desarrollo de aterosclerosis en el feto desde el nacimiento mismo 6, 8
• Los niños nacidos de madres con hipercolesterolemia tienen riesgo de progresión más rápida de estrías grasas durante el primer año de vida 6, 8
• La hiperlipidemia durante el embarazo se asocia con preeclampsia, parto prematuro y diabetes gestacional 9