Tratamiento Antibiótico de la Ventriculitis
Recomendación Principal
El tratamiento óptimo de la ventriculitis requiere antibióticos intravenosos durante un mínimo de 21 días, combinados con antibióticos intraventriculares en casos refractarios, junto con la remoción completa del hardware infectado (shunt) y colocación de drenaje ventricular externo (DVE). 1
Estrategia de Tratamiento Según el Patógeno
Ventriculitis por Gram Negativos
Terapia de Primera Línea:
- Meropenem IV es el fármaco de elección para ventriculitis nosocomial por gram negativos 1, 2
- Dosis: Meropenem en dosis altas (2g cada 8 horas IV) 3
- Duración mínima: 21 días de terapia IV 1, 3
Adición de Terapia Intraventricular:
- Si hay respuesta inadecuada al tratamiento IV solo, agregar gentamicina intraventricular 10-50 mg diarios 1
- Alternativa: Colistina intraventricular 125,000 IU diarios (rango 125,000-250,000 IU) 1, 3
- La terapia combinada IV más intraventricular tiene tasas de curación superiores (73-84%) comparado con IV sola 4, 5, 6
Los estudios retrospectivos demuestran que la gentamicina intraventricular reduce significativamente las recaídas (0/13 pacientes con terapia combinada vs 6/18 con IV sola, p=0.03) 5. Para organismos multirresistentes como Acinetobacter baumannii, la irrigación ventricular seguida de colistina intraventricular logra esterilización del LCR en promedio 6 días 4, 6.
Ventriculitis por Gram Positivos (MRSA)
Terapia de Primera Línea:
- Vancomicina IV 30-60 mg/kg/día en 2-3 dosis divididas 7, 1, 2
- Mantener niveles valle (Cmin) ≥20 mg/L 7
- A pesar de penetración pobre al LCR (1-5%), vancomicina sigue siendo primera línea 1, 2
Alternativas:
- Linezolid 600 mg IV/PO cada 12 horas - tiene excelente penetración al LCR (hasta 66%) 2, 8
- Considerar linezolid intraventricular en casos refractarios de Enterococcus multirresistente 8
Casos Refractarios:
- Agregar vancomicina intratecal 25-50 mg diarios si no hay respuesta adecuada 1
- Daptomicina NO se recomienda como agente primario debido a penetración pobre al LCR (5-6%) 2
Terapia Empírica Inicial (Antes de Identificación del Patógeno)
Ventriculitis Nosocomial o Postquirúrgica Temprana (<12 meses):
- Vancomicina 30-60 mg/kg/día IV en 2 dosis 7
- PLUS Gentamicina 3 mg/kg/día IV en 1 dosis 7
- PLUS Rifampicina 900-1200 mg IV/oral en 2-3 dosis (iniciar 3-5 días después de vancomicina/gentamicina) 7
- En áreas con alta resistencia a carbapenémicos, considerar agregar cefepime o ceftazidima 7, 3
Ventriculitis Adquirida en Comunidad o Postquirúrgica Tardía (≥12 meses):
- Ampicilina 12g/día IV en 4-6 dosis 7
- PLUS (Flu)cloxacilina u oxacilina 12g/día IV en 4-6 dosis 7
- PLUS Gentamicina 3 mg/kg/día IV en 1 dosis 7
Manejo Quirúrgico Esencial
La remoción completa del shunt infectado con colocación de DVE es mandatoria para resultados óptimos 1. El tratamiento antibiótico sistémico solo (sin remoción del shunt) tiene tasas de falla inaceptablemente altas 1. La reimplantación del shunt debe realizarse únicamente después de que el LCR permanezca negativo por 3 días sin antibióticos 1.
Monitoreo y Duración del Tratamiento
Criterios de Monitoreo:
- Realizar cultivos seriados de LCR para documentar esterilización 1, 3
- Se requieren tres cultivos negativos de LCR en días separados antes de considerar suspender la terapia 1
- El tiempo promedio para esterilizar el LCR después de terapia intraventricular apropiada es 6-7 días 4, 6
Duración Total:
- Mínimo 21 días de antibióticos IV para ventriculitis por gram negativos 1, 3
- Continuar antibióticos IV por el curso completo de 21 días incluso después de esterilización del LCR 1
- La duración debe guiarse por monitoreo de esterilización del LCR mediante cultivos repetidos 1, 3
Advertencias Críticas
Nunca transicionar a terapia oral: La ventriculitis requiere terapia antimicrobiana IV prolongada sin transición a agentes orales 1. La transición temprana a terapia oral se asocia con falla del tratamiento y recaída 1.
Monitoreo de toxicidad: La función renal debe monitorearse estrechamente durante terapia con colistina o aminoglucósidos 1, 3. Monitorear niveles séricos de vancomicina y gentamicina semanalmente (dos veces por semana en insuficiencia renal) 7.
Antibióticos intraventriculares nunca como monoterapia: Los antibióticos intraventriculares siempre deben combinarse con terapia IV, nunca usarse solos 1, 3.
Limitaciones de penetración al LCR: La mayoría de antibióticos tienen penetración pobre al LCR incluso con meninges inflamadas, haciendo difícil lograr concentraciones adecuadas en el sitio de infección 1. Esto justifica la necesidad de terapia combinada IV más intraventricular en casos refractarios.