What is the management approach for a patient presenting with ST depression on an electrocardiogram (EKG)?

Gambaran ST Depresi pada EKG

Makna Klinis dan Prognostik

ST depresi pada EKG menunjukkan iskemia subendokardial dan merupakan penanda risiko tinggi untuk kejadian kardiak yang lebih buruk dibandingkan dengan inversi gelombang T atau EKG normal. 1

Hierarki Risiko Berdasarkan Temuan EKG

Pasien dengan sindrom koroner akut (SKA) dapat distratifikasi berdasarkan temuan EKG 1:

• Risiko tertinggi: Pola EKG yang membingungkan (bundle branch block, paced rhythm, hipertrofi ventrikel kiri)
• Risiko tinggi: Deviasi segmen ST (elevasi atau depresi ST)
• Risiko sedang: Inversi gelombang T terisolasi
• Risiko terendah: EKG normal

Meskipun elevasi ST membawa risiko kematian dini tertinggi, depresi ST pada EKG awal menunjukkan risiko kematian tertinggi pada 6 bulan, dengan derajat depresi ST menunjukkan hubungan kuat dengan outcome. 1

Karakteristik Prognostik Spesifik

Magnitude abnormalitas EKG memberikan informasi prognostik penting 1:

• Diagnosis infark miokard non-gelombang Q 3-4 kali lebih mungkin pada pasien dengan ketidaknyamanan iskemik yang memiliki ≥3 sadapan EKG dengan depresi ST dan depresi ST maksimal ≥0.2 mV
• Insiden kematian atau IM baru 1 tahun pada pasien dengan deviasi segmen ST ≥0.5 mm adalah 16.3% dibandingkan dengan 6.8% untuk pasien dengan perubahan gelombang T terisolasi 1

Pendekatan Diagnostik

Klasifikasi Berdasarkan Temuan ST Depresi

Ketika ST depresi teridentifikasi pada EKG awal, pasien harus ditatalaksana mengikuti pedoman NSTE-ACS (Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome). 1

ST depresi dapat menunjukkan 1:

1. Iskemia subendokardial akibat:

   • Suboklusi arteri epikardial
   • Embolisasi distal ke arteri kecil
   • Spasme koroner
   • Ketidakseimbangan supply-demand

2. Infark miokard posterior sejati (pola khusus):

   • Depresi ST di sadapan V1-V4 dengan gelombang T tegak
   • Memerlukan evaluasi dengan sadapan posterior (V7-V9) 1

3. Penyebab non-iskemik:

   • Hipertrofi ventrikel kiri
   • Kardiomiopati
   • Abnormalitas elektrolit
   • Efek digitalis 2, 3

Strategi EKG Serial

EKG tunggal yang normal atau non-diagnostik TIDAK cukup untuk menyingkirkan SKA. 1, 4

Lakukan EKG serial dalam situasi berikut 1, 4:

• Segera jika nyeri dada berulang atau menetap
• Segera jika kondisi klinis memburuk (dispnea, diaforesis, instabilitas hemodinamik, aritmia)
• Serial hingga pemeriksaan diagnostik lain (troponin, pencitraan) secara definitif menyingkirkan SKA
• Pertimbangkan sadapan V7-V9 jika dicurigai infark posterior (oklusi arteri sirkumfleks atau koroner kanan sering "silent" secara elektrik) 1

Monitoring Kontinyu

Monitoring ST segmen kontinyu menunjukkan nilai tambah 1:

• 15-30% pasien dengan penyakit arteri koroner tidak stabil memiliki episode transien perubahan segmen ST, predominan depresi ST
• Pasien ini memiliki risiko meningkat untuk kejadian kardiak selanjutnya
• Monitoring ST memberikan informasi prognostik independen terhadap EKG istirahat 1

Pendekatan Manajemen

Algoritma Berdasarkan Temuan EKG

Untuk pasien dengan nyeri dada dan ST depresi 1:

1. Ikuti pedoman NSTE-ACS
2. Ulangi EKG jika gejala menetap atau berubah
3. Pertimbangkan sadapan V7-V9 jika dicurigai IM posterior
4. Bandingkan dengan EKG sebelumnya jika tersedia 1

Terapi Medis Awal (Setelah Diseksi Aorta Disingkirkan)

Untuk pasien dengan NSTE-ACS terkonfirmasi 5, 4, 6:

• Aspirin 162-325 mg dikunyah segera
• Inhibitor P2Y12: Ticagrelor 180 mg atau prasugrel 60 mg (lebih disukai daripada clopidogrel untuk pasien risiko tinggi)
• Antikoagulan: Fondaparinux, enoxaparin, atau heparin tidak terfraksi
• Troponin kardiak segera, dengan pengulangan pada 1-2 jam jika nilai awal non-diagnostik 5, 4

Strategi Invasif

Angiografi koroner urgen dalam 2-24 jam direkomendasikan untuk pasien dengan NSTE-ACS terkonfirmasi dan fitur risiko tinggi (troponin meningkat dan depresi ST). 5, 4

Angiografi segera (<2 jam) untuk 5, 4:

• Instabilitas hemodinamik
• Iskemia refrakter yang sedang berlangsung
• Aritmia yang mengancam jiwa

Peringatan Penting

Jebakan yang Harus Dihindari

JANGAN pernah mengandalkan EKG normal tunggal untuk menyingkirkan SKA pada pasien dengan nyeri dada yang sedang berlangsung atau kecurigaan klinis tinggi - ini adalah kesalahan paling berbahaya dalam evaluasi nyeri dada. 1, 4

JANGAN memberikan terapi fibrinolitik pada pasien dengan depresi ST (kecuali dicurigai IM posterior sejati) - mortalitas dapat meningkat (15.2% vs 13.8% pada kelompok kontrol). 1

JANGAN mengabaikan lokasi nyeri "atipikal" - nyeri punggung atas dan tengkuk yang tiba-tiba harus meningkatkan kecurigaan diseksi aorta, yang dapat menunjukkan depresi ST di V4-V5 ketika diseksi melibatkan ostia koroner. 5

Pertimbangan Khusus

• Hipertrofi ventrikel kiri, bundle branch block, dan pacing ventrikel dapat menutupi tanda-tanda iskemia atau injury 1, 4
• Hingga 6% pasien dengan SKA yang berkembang dipulangkan dari UGD dengan EKG normal 1, 4
• Hampir dua pertiga dari semua episode iskemik pada penyakit arteri koroner tidak stabil bersifat silent dan tidak terdeteksi oleh EKG konvensional 1