What is the immediate pharmacological management for a patient who has experienced a transient ischemic attack (TIA)?

Manejo Farmacológico del Accidente Isquémico Transitorio

Inicie aspirina 160-325 mg dentro de las primeras 48 horas del AIT, seguido de terapia antiplaquetaria a largo plazo con clopidogrel 75 mg diario o aspirina/dipiridamol de liberación extendida como primera línea para prevención secundaria. 1, 2

Tratamiento Inmediato (Primeras 48 Horas)

Terapia Antiplaquetaria Aguda

• Administre aspirina 160-325 mg como dosis de carga inmediatamente después de excluir hemorragia intracraneal mediante neuroimagen 1, 2
• Esta dosis logra inhibición rápida y completa de la agregación plaquetaria dependiente de tromboxano A2 2
• Evite formulaciones con cubierta entérica para la dosis de carga debido a inicio de acción más lento 2
• Si el paciente no puede tragar, use aspirina rectal 325 mg o aspirina por sonda enteral 81 mg 2

Consideraciones Críticas para Terapia Dual

Para pacientes de alto riesgo (ABCD2 ≥4, AIT menor, o síntomas dentro de 24 horas), inicie terapia antiplaquetaria dual: 3, 4

• Dosis de carga: aspirina 160-325 mg + clopidogrel 300-600 mg 3
• Mantenimiento: aspirina 81-325 mg diario + clopidogrel 75 mg diario por 21-30 días 3, 4
• Después de 21-30 días, transicione a monoterapia antiplaquetaria 3

La evidencia del ensayo POINT demuestra que la terapia dual previene 15 eventos isquémicos por cada 1,000 pacientes tratados, pero causa 5 hemorragias mayores por cada 1,000 pacientes 3, 4. El ensayo CHANCE mostró eficacia similar con 21 días de tratamiento 3.

Trampa Común: Anticoagulación Urgente

• NO inicie anticoagulación urgente con el objetivo de prevenir recurrencia temprana o detener deterioro neurológico, ya que no está recomendada y aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal 1
• La anticoagulación urgente para condiciones no cerebrovasculares tampoco se recomienda en AIT moderado-severo debido al riesgo hemorrágico 1

Terapia de Mantenimiento a Largo Plazo

AIT No Cardioembólico

Las opciones de primera línea incluyen: 1, 2

1. Clopidogrel 75 mg diario (preferido) 1, 2
2. Aspirina 50-100 mg diario + dipiridamol de liberación extendida 200 mg dos veces al día (preferido) 1, 2
3. Aspirina 75-100 mg diario sola (aceptable pero menos preferida) 1, 2
4. Cilostazol 100 mg dos veces al día 1

Las guías del American College of Chest Physicians recomiendan clopidogrel o aspirina/dipiridamol sobre aspirina sola para prevención secundaria 1. Dosis tan bajas como 50 mg diarios de aspirina son efectivas, y dosis más bajas reducen el riesgo de sangrado sin comprometer la eficacia 2, 5.

AIT Cardioembólico (Fibrilación Auricular)

Suspenda la terapia antiplaquetaria e inicie anticoagulación oral: 1, 6, 3

• Los anticoagulantes orales directos (como apixaban) son superiores a warfarina 6
• NO agregue aspirina a la anticoagulación - esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin beneficio adicional para prevención de eventos 6
• La combinación de anticoagulación con antiplaquetarios está clasificada como Clase III: Daño 6

Excepciones donde se requiere aspirina adicional: 6

• Válvulas cardíacas mecánicas: agregue aspirina 75-100 mg diario a warfarina (no a apixaban, ya que los DOACs están contraindicados) 6
• Síndrome coronario agudo reciente o stent coronario: agregue temporalmente aspirina ± clopidogrel a apixaban por la duración mínima necesaria 6

Escenarios Especiales

Si el paciente ya está tomando aspirina y presenta AIT: 2

• Cambie a clopidogrel 75 mg diario, O
• Cambie a aspirina 25 mg + dipiridamol de liberación extendida 200 mg dos veces al día 2

Para endarterectomía carotídea perioperatoria: 2

• Use aspirina 50-325 mg diario comenzando antes de la cirugía 2

Evite Estas Trampas Comunes

• No combine clopidogrel + aspirina a largo plazo (más allá de 21-30 días) en AIT no cardioembólico - esto aumenta el sangrado sin mejorar la eficacia 5
• No agregue aspirina "para protección extra" en pacientes con fibrilación auricular que ya están anticoagulados - este es un error común que aumenta el sangrado sin beneficio 6
• Si se administró trombolisis (alteplase), retrase la aspirina hasta 24 horas después del tratamiento trombolítico 1, 2
• Verifique el mecanismo del AIT: si el paciente tiene fibrilación auricular, debe estar en anticoagulación, no en terapia antiplaquetaria 6, 3

Manejo de Efectos Secundarios

Cefalea con dipiridamol: 5

• La prevalencia de cefalea disminuye rápidamente después del inicio 5
• Para cefalea intolerable, considere régimen de dosis reducida a corto plazo 5

Riesgo de sangrado: 5

• Evalúe el riesgo de sangrado (especialmente gastrointestinal) antes de iniciar terapia antiplaquetaria 5
• El riesgo de sangrado con aspirina es dosis-dependiente, por lo que mantenga las dosis lo más bajas posible 5
• Clopidogrel tiene riesgo de sangrado similar a aspirina pero con menor incidencia de eventos gastrointestinales 5