Diagnóstico Diferencial y Abordaje Terapéutico Inicial
Este paciente presenta un cuadro de delirium hiperactivo hasta que se demuestre lo contrario, y requiere evaluación médica urgente para identificar causas orgánicas reversibles antes de considerar un trastorno psicótico primario.
Diagnósticos Diferenciales Prioritarios
1. Delirium Hiperactivo (Primera Consideración)
El cuadro clínico cumple criterios cardinales de delirium según DSM-5: alteración de la conciencia y atención, desarrollo agudo (una semana), alteración del ciclo sueño-vigilia, ideas delirantes transitorias, y agitación psicomotora con heteroagresividad 1. El delirium frecuentemente se diagnostica erróneamente como otro trastorno psiquiátrico, particularmente cuando presenta características hiperactivas con agitación, aumento del flujo del habla, y reacción de sobresalto aumentada 1.
Las características que apoyan delirium incluyen:
- Alteración del nivel de conciencia y arousal (elemento distintivo vs. psicosis primaria) 1
- Trastorno del ciclo sueño-vigilia con insomnio severo 1
- Ideas delirantes de naturaleza transitoria (posesión por ente maligno) 1
- Agitación psicomotora con heteroagresividad 1
2. Trastorno Psicótico Primario (Segundo en Consideración)
La característica crítica que distingue la psicosis del delirium es que la conciencia y el nivel de alerta permanecen intactos en pacientes psicóticos 2. Si el paciente mantiene conciencia clara sin fluctuaciones y puede seguir comandos cuando no está agitado, considerar:
- Primer episodio psicótico (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme)
- Trastorno bipolar con características psicóticas (presente en ≥50% de pacientes bipolares) 2
- Trastorno delirante con contenido místico-religioso 3, 4
3. Causas Orgánicas Específicas a Descartar
- Encefalitis (infecciosa, autoinmune, paraneoplásica) 1
- Lesiones estructurales cerebrales (tumores, infartos, metástasis) 1
- Trastornos metabólicos (alteraciones de sodio, potasio, glucosa) 1
- Intoxicación o abstinencia de sustancias (alcohol, benzodiazepinas, estimulantes) 1
- Efectos medicamentosos (corticosteroides, opioides, anticolinérgicos, antipsicóticos) 1
Abordaje Terapéutico Inicial Estructurado
Paso 1: Evaluación Médica Urgente (Primeras 2-4 Horas)
Historia colateral obligatoria de familiares para establecer:
- Curso temporal exacto de los síntomas (horas vs. días) 1
- Fluctuación de síntomas durante el día (empeoramiento vespertino sugiere delirium) 1
- Nivel de conciencia basal vs. actual 2
- Consumo de sustancias, medicamentos, alcohol 1
- Antecedentes psiquiátricos personales y familiares 1
Examen físico dirigido buscando:
- Signos neurológicos focales (requieren neuroimagen inmediata) 2
- Signos de infección (fiebre, rigidez nucal, foco infeccioso) 1
- Asterixis, temblor, mioclonías, signos de liberación frontal 1
- Estado de hidratación y signos vitales 1
Paso 2: Estudios de Laboratorio Inmediatos
- Hemograma completo, electrolitos séricos (Na, K, Ca, Mg)
- Glucosa, función renal y hepática
- Gasometría arterial si hay alteración respiratoria
- Tamizaje toxicológico en orina
- Hemocultivos si hay fiebre
- TSH, vitamina B12 si disponible 1
Paso 3: Neuroimagen Urgente
Resonancia magnética cerebral es preferible sobre tomografía computarizada para pacientes con psicosis de nuevo inicio, particularmente cuando la presentación es atípica o el cuadro clínico no está claro 5. La RM debe realizarse urgentemente si hay:
- Signos neurológicos focales 2
- Primer episodio psicótico en adulto 5
- Sospecha de proceso infeccioso o inflamatorio del SNC 5
Paso 4: Manejo de Agitación y Seguridad Inmediata
Control de heteroagresividad:
- Ambiente tranquilo, bajo estímulo, con personal de seguridad disponible
- Antipsicótico de primera línea: Haloperidol 2.5-5 mg IM/IV o risperidona 1-2 mg VO 1
- Alternativa si hay contraindicación: Olanzapina 5-10 mg IM 1
- Evitar benzodiazepinas como monoterapia en delirium (pueden empeorar confusión) 1
- Lorazepam 1-2 mg IM/IV solo como coadyuvante si agitación severa persiste
Paso 5: Tratamiento de Causa Subyacente
Si se confirma delirium:
- Corregir alteraciones metabólicas identificadas 1
- Tratar infecciones con antibióticos apropiados 1
- Suspender medicamentos precipitantes 1
- Hidratación y soporte nutricional 1
- Medidas no farmacológicas: reorientación frecuente, ciclo luz-oscuridad normal, movilización temprana 1
Si se confirma psicosis primaria:
- Iniciar antipsicótico de segunda generación (risperidona 2-4 mg/día, olanzapina 10-20 mg/día, o aripiprazol 10-15 mg/día)
- Evaluación psiquiátrica especializada dentro de 24-48 horas
- Considerar hospitalización psiquiátrica si persiste heteroagresividad 2
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que todos los síntomas psicóticos indican esquizofrenia sin descartar causas médicas reversibles 2
- No pasar por alto causas secundarias, especialmente alteraciones metabólicas, infecciones, y efectos medicamentosos que son extremadamente comunes 1, 2
- No diagnosticar delirium como trastorno psiquiátrico primario debido a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones 1
- No ordenar estudios avanzados (PET-FDG) antes de completar evaluación estructural básica con RM y estudios metabólicos 5
- No usar benzodiazepinas como monoterapia en pacientes con probable delirium 1
Consideraciones Culturales
Las ideas delirantes místicas de posesión deben contextualizarse culturalmente, pero no deben retrasar la evaluación médica urgente de causas orgánicas 6, 4. El contenido religioso-cultural de los delirios no descarta etiología médica subyacente 4.