Manejo del Paciente con Episodio Psicótico y Conducta Agresiva
Este paciente requiere hospitalización psiquiátrica involuntaria inmediata, evaluación diagnóstica completa del trastorno psicótico subyacente, y tratamiento antipsicótico urgente, ya que presenta síntomas psicóticos activos (delirios de control externo) con historia de agresiones, lo cual constituye un riesgo inmediato para sí mismo y otros. 1
Criterios para Internación Involuntaria
Este paciente cumple los criterios esenciales para una retención psiquiátrica:
- Presencia de trastorno mental que requiere tratamiento inmediato: Los delirios de control por "ente maligno" indican psicosis activa 1
- Riesgo inmediato de daño: La historia de agresiones con síntomas psicóticos activos representa peligro para otros 1
- Capacidad de insight preservada pero control conductual comprometido: Aunque reconoce sus acciones y muestra arrepentimiento, atribuye el control a fuerzas externas, lo que indica que el insight está distorsionado por la psicosis 2
La evaluación debe incluir examen del estado mental enfocado en proceso del pensamiento, contenido del pensamiento (específicamente delirios de control), estado de ánimo, afecto, y juicio 1. Es crítico obtener información colateral sobre el estado mental del paciente y descartar condiciones médicas que puedan simular síntomas psiquiátricos 1.
Evaluación Diagnóstica Prioritaria
El manejo de la conducta agresiva comienza con el diagnóstico y tratamiento del trastorno psiquiátrico subyacente. 2
La evaluación debe documentar específicamente:
- Desencadenantes de la agresión: Qué situaciones precipitan los episodios violentos 2
- Señales de advertencia: Síntomas prodrómicos antes de las agresiones 2
- Conductas repetitivas: Patrones en los episodios agresivos 2
- Respuesta a tratamientos previos: Si ha habido intervenciones anteriores 2
- Factores culturales: Que puedan influir en la expresión de la agresión 2
- Limitaciones cognitivas y déficits neurológicos: Que requieran modificación de procedimientos 2
Tratamiento Farmacológico Inmediato
Primera Línea: Antipsicótico Atípico
Para un primer episodio psicótico con agresión, iniciar antipsicótico atípico inmediatamente. 3
- Aripiprazol 10 mg IM produce reducción significativa de la agitación en 2 horas y es efectivo para agitación aguda asociada con esquizofrenia y trastorno bipolar I 3
- Alternativamente, aripiprazol 2.5-5 mg IM/PO después de que fallen las intervenciones conductuales 3
Manejo de Agitación Aguda (Si Necesario)
Si el paciente presenta agitación severa que impide la evaluación o representa peligro inmediato:
- Lorazepam 2 mg oral o IM es preferido por inicio rápido, absorción rápida, y ausencia de metabolitos activos 4
- Haloperidol 0.5-5 mg (según edad y severidad) es el antipsicótico convencional con más evidencia para agitación 4
- Terapia combinada: Lorazepam 2 mg + Haloperidol 5 mg frecuentemente recomendada para pacientes agudamente agitados 4
Precaución crítica: Ofrecer medicación oral antes de recurrir a inyección intramuscular 4. Un médico o profesional independiente licenciado debe realizar evaluación cara a cara dentro de 1 hora de iniciar restricción química 4.
Intervenciones No Farmacológicas Obligatorias
Los pacientes deben asumir, cuando sea posible, responsabilidad por intentar controlar su propia conducta agresiva. 2
El personal debe comunicar sistemáticamente al paciente y familia que se espera que el paciente haga todo esfuerzo por manejar su propia conducta 2. Esto es fundamental incluso cuando la psicosis compromete el control, ya que establece expectativas terapéuticas.
Estrategias de Desescalada
Cada unidad debe tener su propio programa de desescalada que ayude a los pacientes a manejar estallidos de ira 2. Las técnicas de manejo de ira y reducción de estrés son componentes importantes de prevención 2.
El plan de tratamiento debe incluir:
- Estrategias para prevenir conducta agresiva antes de que sea necesario usar intervenciones restrictivas 2
- Programas de manejo de ira, resolución de problemas y psicoeducación para pacientes con historia de conducta agresiva 2
- Identificación de desencadenantes específicos del paciente 2
- Técnicas de distracción y calma 2
- Uso de tiempo fuera autodirigido 2
Consideraciones Especiales para Primer Episodio Psicótico
El riesgo de suicidio es extraordinariamente alto durante el primer episodio psicótico, siendo 12 veces mayor que en la población general durante el primer año. 5
La evaluación debe enfocarse en:
- Síntomas depresivos: Predictor importante de suicidio en esquizofrenia 5
- Abuso de sustancias: Muy común y aumenta riesgo suicida 5
- Calidad del insight: Su evolución puede empeorar la experiencia depresiva y el riesgo suicida 5
- Desesperanza y autoestigmatización: La experiencia dolorosa de la enfermedad puede inducir ideación suicida 5
Aproximadamente 40% de pacientes con primer episodio psicótico tienen pensamientos suicidas persistentes durante el período inicial de tratamiento 5. Se recomienda tamizaje rutinario de suicidalidad al proporcionar tratamiento 5.
Monitoreo y Seguimiento
El riesgo de suicidio es extraordinariamente alto durante los primeros meses después del alta hospitalaria. 5
Desarrollar plan de seguridad que incluya:
- Identificación de señales de advertencia 1
- Estrategias de afrontamiento 1
- Actividades de distracción saludables 1
- Apoyos sociales y contactos profesionales 1
- Consejería sobre restricción de medios: Particularmente importante ya que muchos intentos de suicidio son impulsivos 1
El seguimiento intensivo es obligatorio, considerando programas de recontacto e iniciativas de seguimiento usando herramientas de e-salud 5.
Errores Comunes a Evitar
- No usar restricción química como castigo, conveniencia del personal, o para compensar patrones inadecuados de personal 4
- No combinar benzodiazepinas con aripiprazol: Riesgo de sobresedación, depresión respiratoria y fatalidades reportadas 3
- No asumir que el arrepentimiento indica control conductual: La psicosis activa compromete el control a pesar del insight parcial 2
- No minimizar el riesgo suicida: Incluso con conducta agresiva hacia otros, el riesgo de autolesión es crítico en primer episodio 5