Meta de Fósforo Plasmático en Síndrome de Realimentación
En pacientes con sospecha de síndrome de realimentación, el objetivo es mantener el fósforo sérico por encima de 0.65-0.81 mmol/L (aproximadamente 2.0-2.5 mg/dL), con reposición agresiva cuando cae por debajo de 0.50 mmol/L (1.55 mg/dL). 1
Niveles Críticos y Estratificación
Definiciones de Hipofosfatemia
- Hipofosfatemia leve: <0.81 mmol/L (2.5 mg/dL) 2
- Hipofosfatemia moderada: <0.61 mmol/L (1.9 mg/dL) 2
- Hipofosfatemia severa: <0.32 mmol/L (1.0 mg/dL) o <0.50 mmol/L según diferentes criterios 2, 3
Meta Terapéutica Específica
El objetivo primario es mantener el fósforo sérico ≥0.65 mmol/L durante todo el proceso de realimentación, ya que la hipofosfatemia relacionada con realimentación se define como una disminución de 0.16 mmol/L o más desde el nivel basal con un valor final por debajo de 0.65 mmol/L 1, 4
Protocolo de Reposición de Fósforo
Dosis de Reposición
La reposición debe ser de 0.3-0.6 mmol/kg/día por vía intravenosa, administrada simultáneamente con el inicio de la alimentación 1, 5
Estrategia de Infusión
- Para hipofosfatemia severa (<0.50 mmol/L), se ha demostrado que una infusión de 50 mmol de fosfato intravenoso es efectiva y segura 3
- El 73% de los pacientes alcanzan niveles >0.5 mmol/L dentro de las primeras 24 horas con este régimen 3
- El 93% logran niveles ≥0.50 mmol/L dentro de 72 horas 3
Reposición Simultánea de Otros Electrolitos
Es fundamental reponer simultáneamente otros electrolitos, ya que la hipofosfatemia rara vez ocurre aislada 1:
- Potasio: 2-4 mmol/kg/día (la hipofosfatemia típicamente se acompaña de hipokalemia) 1, 5
- Magnesio: 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día vía oral 1, 5
- Calcio: según necesidad, vigilando hipocalcemia leve que puede ocurrir con la reposición de fosfato 3
Monitoreo Intensivo
Frecuencia de Mediciones
- Primeras 72 horas: Monitoreo diario obligatorio de fósforo, potasio, magnesio y calcio 1, 5
- Cuando hay hipofosfatemia activa: Medir electrolitos 2-3 veces al día 1
- El nadir de fósforo ocurre típicamente entre los días 2-3 de iniciada la realimentación 6
Período Crítico
El período más crítico es entre los días 2 y 4 de realimentación, cuando ocurre con mayor frecuencia el nadir de fosfato, independientemente de la velocidad de realimentación 6
Consideraciones Clínicas Importantes
Prevalencia y Riesgo
- La hipofosfatemia ocurre en 37.6% de pacientes hospitalizados que requieren nutrición parenteral 4
- En pacientes con terapia de reemplazo renal continua, la prevalencia puede alcanzar 60-80% 2
- La hipofosfatemia puede ocurrir incluso con realimentación cautelosa (8-10 kcal/kg/día), no solo con realimentación agresiva 6
Complicaciones de Hipofosfatemia No Corregida
La hipofosfatemia severa se asocia con 2, 1:
- Insuficiencia respiratoria y dificultad para destetar de ventilación mecánica
- Arritmias cardíacas y muerte súbita (hasta 20% de casos severos)
- Debilidad muscular y rabdomiólisis
- Encefalopatía y convulsiones
Trampa Clínica Crítica
Nunca corregir electrolitos aisladamente antes de iniciar alimentación, ya que los pacientes severamente desnutridos tienen déficits intracelulares masivos que no pueden corregirse sin alimentación simultánea para impulsar la transferencia transmembrana 1. La corrección electrolítica aislada proporciona falsa seguridad sin corregir los déficits reales.
Integración con Estrategia Nutricional
Velocidad de Realimentación Según Riesgo
Mientras se mantiene el fósforo en meta 1, 5:
- Pacientes de muy alto riesgo: Iniciar con 5-10 kcal/kg/día
- Pacientes de alto riesgo estándar: Iniciar con 10-20 kcal/kg/día
- Aumentar gradualmente sobre 4-7 días hasta requerimientos completos
Suplementación Vitamínica Obligatoria
Administrar tiamina 200-300 mg IV diariamente ANTES de iniciar cualquier alimentación y continuar por mínimo 3 días, junto con complejo B completo IV 1, 5
Seguridad de la Reposición
Efectos Adversos Potenciales
- Hiperfosfatemia transitoria leve (reportada en 3 episodios de 30 pacientes tratados) 3
- Hipocalcemia leve (4 pacientes de 30) 3
- Ningún paciente desarrolló insuficiencia renal con el régimen de 50 mmol IV 3
Ajustes en Poblaciones Especiales
- Pacientes ancianos: Requieren inicio temprano pero aumento lento, con monitoreo particularmente estricto ya que la hipofosfatemia puede ocurrir en hasta 25% de adultos mayores hospitalizados 6
- Pacientes con enfermedad renal crónica: Las metas son diferentes (2.7-4.6 mg/dL en estadios 3-4, y 3.5-5.5 mg/dL en estadio 5), pero estos rangos NO aplican al síndrome de realimentación agudo 2